椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效和成本效益分析

椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效和成本效益分析

左翔 张希彦

河南省安阳市第三人民医院 河南省安阳市 455000

摘要：目的：探讨腰椎间盘突出症经典手术和椎间孔镜微创手术的成本效益分析。方法：纳入效益分析的腰椎间盘突出症共392例，其中经典手术病例157例，椎间孔镜手术病例235例，其中男性203例，女性189例，男女之比2.0：1.9，平均年龄（57±5）岁，数据采用医院的原始数据，随机抽样，配合经济学进行修正。采用SPSS26.0统计软件，进行统计分析，首先进行非参数检验Mann-whitney U检验方法和和卡方检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。结果：腰椎间盘手术的经典手术产生的费用明显高于微创手术。明细费用：化验、影像、电生理等检查费用差异不明显，在手术费，麻醉费，住院费，监护治上差异明显，在材料费、药费、输血费上差异巨大。两种手术的疗效，采用Nakai标准分析两种手术的术后效果，P＞0.05差异无统计学意义，疗效无明显差异。结论：腰椎间盘突出症两种手术方法在治疗效果上无明显差异，费用上差异巨大，主要在材料费、手术费和药费占比上。椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症成本效益分析主要是为临床路径、DRGS付费提供有力的数据支持，为严格控制医疗费的上涨，遏制材料费和药占比的增长，提供客观依据。在材料费与药品零差价后，辅助检查费用下调，而技术操作性诊疗费用上调的情况下，椎间孔镜微创手术总体的收入提高了。该手术符合目前向小创、微创发展地趋势，对椎柱稳定性破坏小，术后恢复快，病人能很快回归社会，不仅产生经济效益，同时带来了很好的社会效益。

关键词：腰椎间盘突出症；成本效益；手术

Effect and cost-benefit analysis of intervertebral foraminal lens in the treatment of lumbar disc herniation // The 3rd people’s Hospital in An Yang,Henan 455001. /Zuo xiang,zhang xi-yan,duan de-sheng，li ren-zeng

Objective: to investigate the cost-benefit analysis of classical surgery and minimally invasive foraminal surgery for lumbar disc herniation. Methods: A total of 392 cases of lumbar intervertebral disc herniation were included in the benefit analysis, including 157 cases of classical surgery and 235 cases of foraminal surgery, including 203 cases of males and 189 cases of females. The ratio of males to females was 2.0/1.9, and the average age was (57±5) years old. The data were collected from the hospital, randomly sampled, and revised with economics.SPSS26.0 statistical software was used for statistical analysis. First, non-parametric test Mann-Whitney U test and chi-square test were conducted, and P < 0.05 was considered statistically significant. Results: The cost of classical lumbar disc surgery was significantly higher than that of minimally invasive surgery. Detailed costs: laboratory tests, images, electrophysiology and other examination costs are not obvious differences, in the cost of surgery, anesthesia, hospital costs, monitoring and treatment differences are obvious, in the cost of materials, drugs, blood transfusion costs on the difference is huge. The Nakai standard was used to analyze the postoperative effects of the two operations. The P > 0.05 difference was not statistically significant, and there was no significant difference in efficacy.

Conclusion: There is no significant difference in therapeutic effect between the two surgical methods for lumbar disc herniation, but there is a huge difference in cost, mainly in the proportion of material cost, operation cost and drug cost. Cost-benefit analysis of foraminal endoscopic treatment of lumbar disc herniation is mainly to provide strong data support for clinical path and DRGS fee, and to provide objective basis for strictly controlling the rise of medical cost and the growth of material cost and drug proportion. After the zero price difference between the cost of materials and drugs, the cost of auxiliary examination was reduced, while the cost of technical operational diagnosis and treatment was increased, and the overall income of minimally invasive foraminal surgery was increased. This operation is in line with the current development trend of minimal trauma and minimally invasive, with little damage to the stability of the vertebral column, quick postoperative recovery, and the patient can quickly return to society, which not only produces economic benefits but also brings good social benefits.

Key words: lumbar disc herniation， cost-effectiveness ，surgery

腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，据统计轻体力劳动者之中约占53%，重体力劳动者中约64%的人群中出现不同程度的腰腿痛，其中约35%的腰腿疼患者会发展为腰椎间盘突出，因腰椎间盘突出导致坐骨神经疼痛发病率男性约3.1%，女性约1.3%。我国腰椎间盘突出的发病率高达15.2％，这与国外的统计普通人群16%，在某些人群中高达43%【2】，基本相近。也就是说我国约有1亿患者，经保守治疗无效最终约14%的病人需要进行手术治疗，每年全国因腰椎间盘突出进行手术者达数百万人以上，这是一个庞大的数据，也是医疗费用支出的巨额费用，医保患者的医疗费用不仅在中国也在国外，已成为医保的关注焦点。【3】椎间孔镜治疗腰椎间盘突出是目前先进的治疗方法，关于治疗方法各方面的临床报告很多，但对于他能带来的经济效益和社会效益很少，少有文献报道。本文通过对腰椎间盘突出症经典手术与椎间孔镜微创手术的成本效益分析为医保控制费用，临床路径和DRGS付费提供了有力的佐据。

一、资料与方法：

一般资料：腰椎间盘突出的经典手术包括：椎板开窗、椎板减压（包括全椎板或半椎板）、髓核摘除，包括神经通道松解，椎体融合内固定术。麻醉费用：全麻或硬外麻醉；腰椎间盘手术的微创手术包括：大型C臂X线应用，在椎间孔镜下椎板减压，髓核摘除，神经通道松解，骨动力系统、射频器应用。收集2016年至2020年符合标准的常规手术和椎间孔镜手术病例共392例：其中经典手术病例157例，椎间孔镜手术病例235例，其中男性203例，女性189例，男女之比约2：1.9，平均年龄（57±5）岁。目前医院拥有两个骨科，皆收治腰椎间盘突出病人，但所用术式不同，从目前收集的资料看符合随机抽样。

数据修正：为了使数据更客观，对历年来的住院费用数据的变化进行数据修正，以2016年全年腰椎间盘突出症常规手术平均住院费用为100%，计算出：2016年以后经典手术平均住院费用为的增长率。因为椎间孔镜手术是从2017年本院开始的，把2017年椎间孔镜手术病人平均住院费用为100%，计算出椎间孔镜手术的费用增长。当然也考虑到医疗费用的自然上涨，根据2016年至2020年的河南省统计年鉴的居民消费价格指数（CPI），相对于2016年的CPI指数进行住院费构成调整，同时对医疗新技术和新材料的应用，现阶段药品，材料的无差价和临床路径，医保控费的多因素情况进行综合协调。

统计学方法：采用SPSS26.0统计软件，进行数据统计，首先进行非参数检验Mann-whitney U检验方法和Kruskal-Wallis检验方法和卡方检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.资料描述分析：已知2017年对2017年至2020年的CPI分别是1：1、1：1.023、1:1.0537、1：1.0832，2016年对2016年至2020年的CPI,1:1、1:1.014、1:1.0373、1:1.0684、1:1.0984。将以上比例调整并得出调整后的数据如下

表2.经典手术与椎间孔镜手术费用的多线性回归分析结果

表3. Nakai标准分析两种手术的术后效果分析

出院时，根据患者的描述进行统计，优：症状全部消失，恢复工作。良：仍有腰背痛，不影响日常生活。可：症状同前有改善。差：无改善或加重

三、讨论

1.住院费用的总体分析：从病人的检查费用看主要包括化验检查：血常规，血型，尿和大便常规，肝肾功能，血糖，血凝，乙肝、丙肝，艾滋病，结核，风温免疫4项等。影像学检查：腰椎MRI，腰椎间盘CT，腰椎DR正侧位片和动力位片，两种手术前的影像学检查无可比性。监护治费用，手术，麻醉费用：腰椎间盘手术的经典手术与微创手术，P值＞0.05，无统计学意义；从住院天数看腰椎经典手术，因为病人住院时间相差太大，腰椎间盘手术的经典手术平均住院天数为10天以上；腰椎间盘手术的微创手术平均住院天数为9天左右，且P值＜0.05，有统计学意义。经典手术的范围广，并发症也较多，住院天数的增加直接导致护理费、治疗费、床位费的增加【4】。手术费用上腰椎间盘手术的微创手术比腰椎间盘突出的经典手术明显增高，P值＜0.05差异有统计学意义，这与国外的统计相同【5】。总体上看材料费，药费和总体住院费上，腰椎间盘手术的微创手术比腰椎间盘突出的经典手术便宜的多。腰椎间盘手术的经典手术的材料费是重头，它占全部住院费用的50%以上，并且每年没有明确下降的趋势。腰椎间盘手术的微创手术几乎不用材料费，这点比腰椎间盘手术的经典手术少了近50%的费用。麻醉费用上无差异，

2.在腰椎经典手术费用中材料费的占比最高并逐年增高，这与国内外研究基本相同，其次为药占比，药费用上腰椎间盘手术的微创手术比腰椎间盘突出的经典手术费用少得多，P值＜0.05差异有统计学意义，药品费用比椎间孔镜手术高上2倍这多；相反，腰椎间盘手术的微创手术后很少用抗生素、止痛药物，或只输1天液体；腰椎间盘手术的经典手术要用3天以上抗生素，同时要用止痛药物，病人出血多还要输血治疗，要这些方面P值＜0.05差异有统计学意义。药占比有逐年下降的趋势，这个趋势是由于药品的降价带来的，与药品的用量没有太大的关系，这是在本研究统计数据中发现的，所以药品的用量仍是需要严格控制的。医疗新技术和新材料的应用，也是造成医疗费用过高的重要因素，如：腰椎微创手术经椎间孔入路椎间融合术（MIS TLIF）的费用比经典手术还要高，这是一种新技术、新术式，优越性也很明显，在此也不排斥，一味的追求降低住院费用，势必抑制医疗技术的发展，这点有待于进一步的探讨。

根据1998年财政部和卫生部联合颁布的医院财务制度，内窥镜的折旧为6年，椎间孔镜手术器械的成本折旧来计算以椎间孔镜手术全套器械joimax品牌为例，造价100万元左右，按正常6年器械折旧费，换算成手术例数：第一年需80例； 第二年需48例； 第三年需30例；第四年需18例；第五、六年需13例；每年才能收回成本，对于每年做70多例病人看，成本是否不太低，但医保节约了大笔的金费。也能体验出医护人员劳动价值，它的监护治费用、手术和麻醉费用所占的比例并不高，这一点符合目前临床路径、DRGS付费的要求，能严格控制医疗费的过快地上涨，遏制材料费和药占比的增长。腰椎经典手术面临严重的挑战，如何降低材料费和药占比是控制医疗费用的关键。腰椎间盘手术的微创手术住院天数短，不用内固定材料，药占比低，也符合目前医保控费的要求和骨外科向小创、微创发展的趋势，同时病人也乐于接收，现阶段腰椎间盘手术的微创手术已成为腰椎间盘突出症手术的首选，医院积极推行腰椎间盘的微创手术，做好临床能力规范和管理制度，切实可行的将腰椎间盘突出症手术费用降下去，而这一手术的开展可大大的节省医保报销资金。从对椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症成本效益地分析，明确了腰椎间盘突出病人经典手术住院费用增长的原因，找到了费用高的因素，为合理的控制医疗费用，有效的利用医疗资金提供了客观依据。从两种手术年度住院费主要影响因素构成结果分析，在材料费与药费零差价后，从资料描述分析看近3年来经典手术逐年下降，椎间孔镜下微创手术逐年增加，它不仅没有减少科室收入，反而给科室带来了很高的收益，只降低了材料费、药费、住院费，增加了手术费，治疗费用充分体献了医务人员的劳动价值。医院的总体收入反而提高了，它充分提现的医护人员的劳动价值。关于椎间间盘手术的选择，具体如何实施，应该像药物适应症那样，将两种术式的手术适应症以手术指南的方式规定下来，才能达到医疗控费的目的。

3. 腰椎间盘突出症椎间孔镜下微创手术的费用多于经典手术，为探讨两种手术的疗效，采用Nakai标准分析两种手术的术后效果，所有腰椎间盘突出症病例共392例，其中经典手术病例157例，椎间孔镜手术病例235例，优：症状体征完全消失，恢复原工作者：经典手术病例150例，椎间孔镜手术病例227例；良：症状体征基本消失，劳累后偶有腰痛下肢酸胀感，恢复原工作：经典手术病例5例，椎间孔镜手术病例6例； 可：症状体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和活动；经典手术病例2例，椎间孔镜手术病例2例； 差： 症状体征无明显改善，不能从事正常工作和生活者：均无1例。从以上Nakai标准分析按统计学处理，P值＞0.05差异无统计学意义，也就是腰椎间盘突出症两种手术方法在治疗效果上无明显差异，椎间孔镜下微创手术具有手术创伤小，对脊柱稳定性破坏小，康复快，住院时间短，费用低的特点，病人乐于接收，既符合目前骨科发展的方向，也适合目前医保控费的目标，建议广泛推广。腰椎间盘突出的微创手术即后路椎间孔镜手术，它不仅带来了经济效益协助医保控费，同时也产生了很高的社会效益。通过后路椎间孔镜手术，病人麻醉恢复后即可下地活动，并且自理生活，而经典手术病人要7-14天才能生活自理，3个月后才能正常工作，这样必须有家属陪护，家属如果有工作还必须请假。手术后病人有长时间不能工作，如果病人有内固定，在没有取内固定前不能做重体力劳动，还要取内固定给病人带来二次手术的痛苦，并且支付二次手术费，以及家属的陪护时间。而这种社会效益不是经济可以衡量的。从医保报销比例上来看，本次统计均P值＞0.05差异无统计学意义，其原因仍是病例少，有多发病因所致。但每次经典椎间盘突出手术对医保有较大支出。每年国家向医保投入的资金没有医疗费用增长的快，如何有效的抑制过快的医疗费用，已成为当务之急。由于医疗费用不断的增加，医疗成本效益分析，在国外已成为医院控费的重要统计数据。【6】从腰椎间盘突出症经典手术和椎间孔镜手术的成本效益统计学分析看，二者的手术疗效无差异，影响住院费用的因素主要是：材料费、药费、手术费、住院费和年度住院费的递增，降低材料占比和药占比是控制腰椎间盘突出症病人手术住院费用的前提，在药品零差价和材料费用集中采集后药品。材料也不再给医院带来利润的同时医院的辅助检查也已下调，目前医院只能通过医疗技术来维持收入的下滑，又要达到控费的目的，根据临床路径实施住院流程步骤、进行DRGS付费，对应用椎间孔镜手术的医院进行积极的鼓励，切实地降低腰椎间盘突出症手术的住院费用，把医保的救命钱用在刀刃上。

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