VA-ECMO联合 CRRT在氟乙酰胺中毒病人中的应用

姚宣 1，钟西 2，杨浩 2，刘焕云 3，陈玺 1

1.重庆两江新区第一人民医院重症医学科 , 重庆 401121； 2. 四川大学华西医院重症医学科 , 成都 610041； 3.重庆两江新区第一人民医院心内科 , 重庆 401121

摘要：目的：通过对氟乙酰胺中毒导致室颤、心源性休克、多脏器功能衰竭采用VA-ECMO联合CRRT的成功救治过程的临床病例资料进行梳理总结，探讨在VA-ECMO联合CRRT治疗过程中的全面的精细化综合管理。 方法：以一例氟乙酰胺中毒病例为研究对象，用描述性流行病学方法分析该患者的病例资料，同时结合疾病的演变情况进行相关的处理进行分析总结。结果：该患者行VA-ECMO联合CRRT治疗，给以乙酰胺解毒、保护脏器功能等相关治疗后病情好转，意识恢复及脏器功能恢复，成功撤离ECMO及CRRT并拔除气管插管停用呼吸机。结论：1、对于中毒患者出现多脏器衰竭，尽早行脏器支持治疗，包括ECMO、CRRT、呼吸机、输血纠正凝血、保护脏器功能等；2、积极查找中毒药物给以解毒治疗，在毒物未明确前，尽早给以洗胃、血液灌流等抑制毒物吸收；一旦明确中毒物质积极给以解毒治疗；3、在行ECMO+CRRT治疗中过程中心力衰竭及心源性休克同时存在时需注意进行ECMO流量滴定，寻找最佳ECMO流量及CRRT超滤量；4、进行VA-ECMO治疗需监测心脏功能，主动脉瓣开放情况，一旦出现主动脉瓣开放受限、心脏负荷过重应立即行左心减压术，并注意监测肢体远端血供情况，保持ECMO动脉侧支循环管通畅，保证肢端供血。

关键词：VA-ECMO；CRRT；氟乙酰胺；毒鼠药；中毒

中图分类号：R459.7 文献标识码：A

0. 前言

体外膜肺氧合（ECMO）是将部分静脉血引流到装置中氧合后重新输入到人体内的装置、技术^[1-2]。ECMO模式主要有两种：VV-ECMO、VA-ECMO^[3-4]。VV-ECMO是氧合后血经静脉输入到人体、VA-ECMO是氧合后经动脉输入到人体。连续性肾脏替代疗法（CRRT）通过弥散、对流和吸附等方式清除机体代谢产物、毒素及药物等有害物质，稳定内环境有重要作用^[5]。作者在收治的一例毒鼠药中毒的病人中，VA-ECMO与CRRT发挥了巨大的作用，病人最后脱机、生命体征逐渐恢复。

0. 患者基本情况

患者性别女、17岁，“口服鼠药后意识昏迷伴抽搐2+小时”于2020-9-7 19：30入住急诊科EICU，患者朋友接患者通知，诉说自己情绪不佳，自行服用鼠药，患者朋友与物业赶到后，发现患者独自在居所内已经服用鼠药，当时患者已经意识昏迷不清，口吐白沫，身旁有多种药品瓶包括“美国2号”“溴鼠灵”,服用剂量不详,经120送入院,仍意识不清，并且发生手足抽搐,双眼凝视，双手紧握，现为进一步治疗入院。既往史：2年前因“发热”在当地医院诊断为“心肌炎”。

0. 治疗过程

患者治疗经过简要如表1。

表1 患者治疗经过简要

患者治疗过程超声心动图心功能指标变化详表2、胸部影像详图1、图2。

表2 超声心动图心功能指标随时间变化表

图1 ECMO治疗中、治疗后胸部CT影像

图2 治疗过程中胸片影像

0. 讨论

ECMO是一种心肺功能支持的系统，将血液从血管中引出，在体外通过机械泵和氧合器完成O₂和CO₂的交换，最终回到患者体内，通过对呼吸循环功能的有效辅助，维持机体内环境和血流动力学的相对稳定，让心肺得以充分休息，为心肺功能的恢复创造条件^[6-7]。VA-ECMO适应证包括：任何原因引起的心力衰竭和心源性休克：如中毒或药物过量造成的心肌抑制、心肌炎^[6]。氟乙酰胺是一种有机氟内吸杀虫剂，具有高效、剧毒、高残留等特点，人服用半数致死量约为2～10mg/kg，进入人体后，阻断三羧酸循环，防碍正常的氧化、磷酸化过程，对神经系统、心脏、呼吸系统、消化系统、肾脏、凝血等造成损害，造成多脏器系统功能衰竭，严重者可致死或遗留神经系统永久性损害^[8]。中重度急性氟乙酰胺中毒，常引起中毒性心肌损伤，导致心律失常，传导阻滞，ST- T 改变，甚至猝死^[9]。

在以下情况下可以行ECMO脱机试验：1、血流动力学稳定：平均动脉压＞ 60mmHg（小剂量血管活性药物或者无需血管活性药物），至少24h维持搏动性动脉波形^[10]；2、肺氧合好^[10]；3、ECMO 血流量＜ 1.5 L/min 时，LVEF ≥ 20%~25%，主动脉时间 - 速度积分 （VTI）≥ 10~12 cm 以及二尖瓣后叶收缩期速度峰值（TDI lat S′）≥ 6 cm/s^［11-13］。

该患者服用的鼠药成分检测为氟乙酰胺，出现意识障碍、低血压、反复室颤、心源性休克、急性肝衰竭、急性肾衰竭、凝血功能障碍，行VA-ECMO联合CRRT救治过程中：1、出现左心负荷过重行左心室减压术后缓解；2、因患者凝血异常未抗凝，VA-ECMO股动脉侧支循环管堵塞导致下肢出现缺血表现故再次安置侧支循环管后缺血改善，并给以肝素抗凝，维持ACT在180秒左右，APTT延长1.5-2倍，患者出现右侧血气胸，行右侧胸腔闭式引流术，并调节肝素剂量维持ACT在160秒左右，患者血气胸逐渐消失，ECMO运行正常；3、出现严重肺水肿及低血压，调节ECMO流量、CRRT超滤量、升压药剂量及输注胶体液等处理后得到有效改善，心功能、肝功能、肾功能及凝血功能得到恢复，停用升压药，患者神志恢复，成功撤离ECMO及CRRT，拔除气管插管及脱离呼吸，鼻导管吸氧3L/min自主呼吸及氧饱和度可。

0. 结论

对于中毒患者出现多脏器衰竭，尽早行脏器支持治疗，包括ECMO、CRRT、呼吸机、输血纠正凝血、保护脏器功能等,ECMO在中毒病人治疗中有很多成功案例^[14]。充分保护脏器功能使得脏器功能尽早恢复，至少每天对脏器功能进行评估，包括血气分析了解内环境、肝肾功能、心损心衰指标、凝血项、床旁重症超声及胸片等相关检验检查了解脏器功能恢复情况，争取尽早撤离ECMO、CRRT、呼吸机等抢救设备。

积极查找中毒药物给以解毒治疗，在毒物未明确前，尽早给以洗胃、血液灌流等抑制毒物吸收；一旦明确中毒物质积极给以解毒治疗。

在行ECMO+CRRT治疗过程中心力衰竭及心源性休克同时存在时需注意进行ECMO流量滴定，寻找最佳ECMO流量及CRRT超滤量，保证循环稳定，同时改善心衰及纠正心源性休克。

进行VA-ECMO治疗需监测心脏功能，主动脉瓣开放情况，一旦出现主动脉瓣开放受限、心脏负荷过重应立即行左心减压术，并注意监测肢体远端血供情况，保持ECMO动脉侧支循环管通畅，保证肢端供血。

在行ECMO+CRRT治疗中需严密监测凝血功能情况，避免出现血栓及出血情况，根据凝血情况酌情调整肝素剂量。

使用有创呼吸机需严密监测肺部情况，尽量避免出现压力性损伤，并及时处理，每日评估肺部情况尽早脱机拔管。

本例患者服用鼠药后出现意识障碍，行头颅CT检查排除脑血管意外，行BIS监测在80分左右，给以适当镇痛镇静，在病情逐渐好转后，停用镇痛镇静药物患者意识逐渐恢复。

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