了解隐匿性乙肝感染与血液筛查！

了解隐匿性乙肝感染与血液筛查！

黄敬

剑阁单采血浆站（剑阁蜀阳单采血浆有限公司） 628300

慢性乙型肝炎

慢性乙型肝炎指的是感染乙型肝炎病毒（HBV）超过半年以上且肝脏出现不同程度纤维化或炎症的疾病，属于传染病的一种，乙肝患者或HBV携带者均是主要传染源，会通过血液、体液、性及母婴方式传播，可以通过接种乙肝疫苗来进行预防，并通过保肝、调节免疫力、抗病毒与抗纤维化治疗。HBV在世界范围内传播，统计表明，全世界HBV感染者和携带者达3.5亿人之多。我国属HBV感染高流行区。

按照病情轻重，临床中会将乙肝分为轻、中、重三度，轻度患者多没有明显的临床症状，仅在检查肝功能时会有1或2项轻度异常，或反复出现轻微的肝区不适或触痛，并伴有头晕、乏力、尿黄、厌食、睡眠欠佳等。而重度患者会出现与轻症患者相同的症状，但程度明显提升，且时间更长，并同时伴有一些特殊症状，像是肝病面容（脸色发黑、暗沉无光、皮肤粗糙、呈“古铜色”）、肝掌（手掌较大并出现红色斑块或斑点，压迫会变白）、蜘蛛痣（以中心为红点，周围有放射状的毛细血管排列，像蜘蛛一样，但对中心点进行按压后又会消失）、脾脏肿大（部分患者会伴有左肋下胀，但多数没有感觉，会在检查时发现）等，并有丙种球蛋白明显何时能高、白蛋白减低、转氨酶持续或反复上升等。

隐匿性乙肝

乙肝表面抗原呈现阴性，但患者却表现出慢性乙型肝炎的临床症状，在血清或肝组织中能够检测到乙肝病毒的现象被称为隐匿性乙肝。通常情况下，患者临床表现出吃东西没有胃口、厌油、乏力等症状，但检验乙肝表面抗原却呈阴性，这时则需要进一步检验乙肝病毒DNA，如果呈阳性，则考虑是隐匿性乙肝，同时，如果患者的肝功能转氨酶偏高，则需要及时采取护肝措施，并依据患者的临床症状开展对症治疗。

HBV传播方式

HBV在人与人之间传播的潜在途径为输血，尽管所有的献血者在输血前都会进行乙肝表面抗原快速检测，但处在窗口期或者是慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染阶段的HBsAg阴性献血者，仍有感染HBV的风险。

隐匿性乙肝的传播和感染

最早发现HBsAg阴性、HBcAb阳性献血者有可能通过输血传播HBV的研究是在40多年前，到了1994年，有学者发现急性肝病毒感染患者在生化指标及血清学检测均显示康复后，仍旧能够在血清和外周血单核细胞中观察到乙肝病毒DNA，而如果此类患者进行献血，便会导致血液发生HBV感染，所以，献血者就算是进行了乙肝病毒的筛查，仍旧会存在慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染阶段的HBsAg阴性献血者，加大传播风险。

自从发现了这一现象之后，相关学者及专家针对如何定义慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染存在诸多争议，为更加准确的规范这一定义，2008年欧洲肝病研究协会国际工作组将血清转换前窗口期外在肝脏或血清中检出乙肝病毒DNA，但检测不出HBsAg、HBcAb、HBsAb的个体定义为慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染。除此之外，部分患者HBcAb、HBsAb两者均是阴性，这时处在感染初期，还没有出现针对HBV特异性的抗体，又或是HBV的特异性抗体被排除导致，而对于急性乙型肝炎恢复期患者或是HBsAg携带几个月之后，血清中是检测不到HBsAg的。

有研究显示，慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染的流行率与血清学相关，在血清学阳性人群中，尤其是仅HBcAb阳性者，流行率明显高于血清学阴性人群，可见血清学检测的灵敏度对于该病毒感染流行率有非常重要的影响。

献血者HBV的筛查策略

上面我们提到现阶段已经对慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染进行了定义，但由于其检测需要高灵敏度与高特异性，所以还没有全球范围内统一的检测流程。目前临床中常用的诊断工具是具有高灵敏度的HBsAg试剂盒，再对诊断结果呈阴性者进行血清乙肝病毒DNA检测。在我国捐献血浆则采取的是检疫期管理和核酸检测相结合的策略。

我国幅员辽阔，不同地区的经济发展步伐不一，导致相关检测方法得到了多次改进，不同的检测方式可能会得出不同的结果，因此，结合当时检测方法的相对灵敏度与实验数据进行分析尤为重要。

不论是HBsAg阴性者，还是HBcAb阳性者，均有存在慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染的可能，就算是英国、法国、美国、德国等HBV低流行国家，也需要进行HBcAb筛查。除此之外，部分国家在进行HBcAb筛查时，还会重点考虑到一旦排除有反应的献血者后，无法满足血液供应需求，因此，我们还会同时进行HBsAb检测，将低HBsAb和高HBcAb滴度献血者进行排除，然后纳入高HBsAb和低HBcAb滴度献血者。

在我国及其他东亚地区，HBsAb阳性率较高，不适合在献血者中进行，故而开展核酸检测来降低HBV通过输血传播的风险很关键，加上很多慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染者的个体病毒载量较低，因此，核酸检测灵敏度与检出率息息相关。

有相关研究发现，采用核酸筛查试剂对献血者进行血浆筛查，结果显示，以95%为最低检测限，筛查灵敏度达到了1.41IU/ml，其中，低水平的乙肝病毒DNA阳性血浆样本，其水平不超过29IU/ml，像是对于原发的慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染者，其乙肝病毒DNA载量远远低于95%的检出限，这就说明核酸筛查试剂对较低病毒载量的HBV有效。

慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染者的管理

近年来，随着医学水平的不断提升，高度敏感的分子生物学技术应用逐渐广泛，慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染的检出率逐渐升高，相关学者的研究也不断深入。在大部分研究中，我们发现肝硬化、肝炎、肝癌等疾病是导致慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染的主要危险因素，使得该病毒在人体中被激活，并逐渐发展成为隐匿性乙肝病毒携带，然后经过输血或器官移植传播，成为急性或典型的乙型肝炎，发展出肝细胞癌、肝硬化，因此，在临床中加强对隐匿性乙肝的监测及患者管理工作尤为重要。

关于患者的管理工作，不同的指南方针给出了不同的建议，具体如下：首先，任何HBcAb阳性或HBsAg阴性的潜在移植者必须进行乙肝病毒DNA和HDV血清学检测，目的是排除隐匿性HBV或HDV感染。其次，如果献血者之前曾经患过乙肝，处在治疗期间或是治疗结束出现ALT升高现象，又或是HBsAg阴性及HBcAb阳性的丙肝患者，则需要在献血前进行乙肝病毒DNA及HBsAg检测，这种情况在我国是不允许献血的；最后，凡事接受HBsAg阴性但HBcAb阳性者供肝的HBsAg阴性患者，出院后仍需要长时间接受抗病毒治疗，否则很容易导致病毒再次被激活。