血液净化的抗凝治疗

血液净化的抗凝治疗

陈清华

大邑县人民医院 成都大邑 611330

连续性血液净化技术是危急重症病人救治过程中不可缺少的重要方法，抗凝是确保其顺利进行的先决条件，进行抗凝治疗前必须准确掌握病人的凝血情况，据此选择适宜的药物与适宜的剂量，抗凝治疗过程中要密切监测病情变化，如有问题随时调整，保证血液在透析管路中和透析器中处于流动状态。接下来具体认识下血液净化抗凝治疗的相关事宜。

1. 对病人的凝血状态做出准确评估

1. 评估病人有无出血性疾病的风险：主有包含几个问题：是否得了血友病；是否长时间使用抗凝药物或是抗血小板的药物；曾经有没有得过肝硬化或是消化道溃疡等疾病；发生严重性创伤或是外科手术未过24小时。

2. 评估病人发生血栓栓塞疾病的风险：曾经发生过心肌梗死或动脉栓塞等血栓性疾病；有无出现糖尿病；有无血管内皮细胞损伤性疾病等；有效循环的血容量不足，出现低血压等；需要长时间卧床休息的病人；先天性缺乏抗凝血酶，或者抗凝血酶大量丢失的病人；出现急性感染、严重创伤以及外科手术的病人。

2. 抗凝剂的选择

1、普通肝素：如果病人没有出血性疾病的风险；脂代谢与骨代谢都相对正常；血浆中抗凝血酶Ⅲ的活性超过50%；以及血小板计数、凝血酶原时间、D-双具体还有国家标准化比值都处于正常水平或是有所升高，建议选择普通肝素进行抗凝治疗。

2、低分子肝素：如果病人不存在出血性疾病，而且血浆中抗凝血酶Ⅲ活性也超过50%，血小板计数也基本处于正常情况；如果脂代谢和骨代谢问题较严重，病人可能会发生出血的危险时，建议选择低分子肝素进行抗凝治疗。

长期卧床血栓栓塞性疾病发生率较高的病人，如果国际标准化值降低而血浆中D-双聚体水平呈升高状态，血浆中抗凝血酶Ⅲ的活性超过50%，建议选择低分子肝素进行基础的抗凝治疗。

如果病人是因为合并肝素而造成血小板减少，或者先天性抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的病人，建议选择枸橼酸钠或是阿加曲班进行抗凝治疗，而不能使用普通肝素或是低分子肝素进行抗凝治疗。

3. 如果病人有非常明显的活动性出血性危险，出血倾向较严重，或者血浆中有些凝血活酶需要长时间才能发挥作用，此时，建议选择枸橼酸钠进行抗凝治疗，也可采用无抗凝剂进行血液净化治疗。

4. 如果病人主要以糖尿病肾病或高血压性肾损害为原发病，加大了临床心血管疾病的发生，然而血小板数值处于正常值或是有所升高，血小板功能处于正常或是略亢进的辨认过呢，建议每天使用抗血小板药物进行抗凝的基础治疗。

3. 抗凝剂剂量的选择

1、普通肝素：①进行血液透析或是血液滤过时通常首用剂量是0.3-0.5mg/kg，之后追加的剂量定位5-10mg/h，常用方式是持续性静脉滴注或者间歇性静脉注射；在血液透析结束前的半个小时到一个小时左右停止追加使用。具体剂量需根据病人凝血状态进行调整。②进行血浆吸附或是血液灌洗时通常首用剂量为0.5-1.0mg/kg，之后追加剂量定为10-20mg/h，可间歇性静脉注射，也可持续静脉滴注；预计要结束的前半个小时停止追加。抗凝治疗前，先用40mg/L的肝素生理盐水进行预冲，要停留一刻钟左右，再用500毫升生理盐水冲洗，有效加强抗凝治疗效果。肝素具体使用剂量还需根据病人凝血情况调整。

2、低分子肝素：使用方式多是静脉注射，使用剂量建议在60IU/kg-80IU/kg之间。对于血液透析、血浆吸附或是血液灌流情况的病人也不用追加使用；连续肾脏代替疗法的病人通常在每隔4-6小时间静脉注射30-40IU/kg，随着治疗时间的增加，追加量要不断减少。如果条件允许，还要对病人进行血浆抗凝血因子Xa活性的监测，根据监测情况随时调整剂量。

3、枸橼酸钠：多用于血液需要透析、血液进行过滤和CTTR病人。枸橼酸的浓度在4%到46.7%之间，而目前临床多用的是4%枸橼酸钠，以其为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，确保钙离子浓度经过滤器后控制在0.25mmol/L-0.35mmol/L左右；同时静脉端还要使用氯化钙生理盐水，注意控制好钙离子浓度应该在0.96mmol/L-1.36mmol/L之间，一直到完成血液净化治疗。

四、如何预防抗凝治疗中并发症，又该怎样处理

1、出血：常见因素有抗凝剂药物使用剂量过大或者发生出血性疾病。

如何预防与处理：①在进行血液净化前要认真评估病人出血风险；②根据病人具体情况，监测凝血过程，制定针对性的个体抗凝治疗方案；③如果已经发生出血，要重新对凝血状态进行评估，可减少抗凝药的使用剂量或是停止使用，重新选择药物品种与使用剂量。④要根据具体出血病因进行针对性的处理，根据使用抗凝药的不同选择相应的拮抗剂治疗。当肝素或者低分子肝素使用量过多时，可通过鱼精蛋白进行治疗；若枸橼酸钠使用量较大时，病人需要适当的补充钙制剂；如果是阿加曲班使用过量，可先暂不处理，多留意观察，若严重过量可采用凝血酶原制剂进行治疗。

2. 肝素引起的血小板减少：主要是因为身体中产生了肝素血小板复合物而造成的。因肝素诱发的血小板减少，同时还会伴有血栓和栓塞性疾病，停用肝素后可明显好转。

通常发生肝素引起的血小板减少症（HIT）后要立即禁用各种肝素制剂，如果在发生HIT的100天内再次使用肝素，还会引发急性HIT，病人呈现全身性过敏反应。

2. 透析过程中或透析结束后出现血栓栓塞性疾病：多是因为抗凝剂药物使用量不足或者抗凝酶Ⅲ缺乏不足等。

如何处理：正确评估病人的疾病情况，使用足量的抗凝剂，如果条件允许，在进行治疗前可检查病人血浆抗凝酶Ⅲ的活性，确保药物使用合理。