基于吴又可疫病理论探讨新型冠状病毒肺炎无症状感染者的中医治疗

基于吴又可疫病 理论探讨新型冠状病毒肺炎无症状感染者的中医治疗

倪晖 君 李威 任建素

上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院，上海 200011

【摘要】新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由严重呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS -CoV -2）引起的急性呼吸道传染病。其感染者中存在一定数量的无症状感染者，且具有传染性。此类患者的特殊性在于宏观无“症”，难于被发现，但仍是传染源，会给新型冠状病毒肺炎疫情防控及治疗带来困难。吴又可《瘟疫论》中关于“疠气”侵袭途径、邪伏膜原后的发病特点与新型冠状病毒的传播途径、疫情出现无症状感染者现象别无二致。因此在治疗上以开达膜原为原则，既病防变，并始终顾护正气。

【关键词】新型冠状病毒肺炎，吴又可，中医

1定义

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由严重呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的急性呼吸道传染病，属中医学“瘟疫”范畴，直接病因为感受“疠气”。

目前陆续发现新型冠状病毒无症状感染者（asymptomatic cases infected with coronavirus，ACIC），国家卫生健康委员会将其认定为传染源。ACIC指无相关临床表现但呼吸道等标本。SARS-CoV-2 病原学检测呈阳性或血清特异性免疫球蛋白M（IgM）抗体检测呈阳性者。中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组研究结果显示，72314例 SARS-CoV-2 感染者中 ACIC 占1.2%¹。但由于无症状感染者“无症可辨”，所以不仅给传统中医辨证带来挑战，也给临床论治带来困扰。

2 吴又可疫病理论

吴又可，明末清初，江苏吴县东山人，是“瘟疫学派”的创始人。著有《瘟疫论》一书，形成了一套温热病的辨证论治方案，开我国传染病学研究之先河。提出“疠气”致病之学说，在世界传染病医学史上也是一个伟大的创举。他在《温疫论·原病》中认为，疫乃“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也……凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为如折”²。“邪气蟠踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外”。吴又可首次将膜原明确定位“半表半里”，即“内不在脏腑，外不在经络”，并明确指出膜原为表里之分界。

对于邪伏膜原的传播途径，吴又可指出，邪自口鼻直接可以传到“膜原”。对于邪伏膜原的致病特点及治疗方法，吴又可指出：“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同……证有迟速轻重不等……”可见邪气侵袭途径、邪伏膜原后的发病特点与2019新型冠状病毒的传播途径、疫情出现无症状感染者现象别无二致。

其又云：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣……邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者……此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原……有但表而不里者，有但里而不表者 ……有先里而后表者，凡此九传，其去病一也³”明确阐述邪伏膜原的9种表里传变路径，为进一步明确邪伏膜原证的诊断，至此邪伏膜原证正式确立。

全国科学技术名词审定委员会将邪伏膜原证定义为：“感受疫疠之邪初期，邪伏于膜原之处，以寒热定时发作，头痛如劈，身痛如被杖，胸胁胀闷，呕吐痰涎，苔白如积粉等为常见症的证候”⁴，说明其作为中医辨证的专用疫病名词已成为共识。

新冠肺炎无症状感染者虽无明显自我感知的临床症状或体征，但机体却处于邪伏膜原、伏而不发的病理状态，貌似无病之人，但实质上已有隐疾潜伏并导致内在阴阳气血精津脏腑功能失调，甚至进一步出现痰、瘀、热等病理产物。虽无症状，但在外可体现在舌脉象等改变上。在此阶段若不及时干预，随着正邪在膜原的此消彼长，疾病可能面临传变，难以控制。因此，可从吴又可“邪伏膜原”疫病理论入手，探讨新型冠状病毒肺炎无症状感染者中医治疗。

3中医治疗

根据《温疫论·原病》言：“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满， 邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病……其感之深者，中而即发；感之浅者，邪不胜正，未能顿发。”可见，新冠肺炎邪伏膜原发病和传变与否，受感邪轻重、正气强弱和环境因素等多方面影响。因而新冠肺炎疫情出现无症状感染者的可能原因有以下几方面：①感邪较轻，驱邪外出。正气充足，能驱邪外出，可无症状。②遏伏膜原，伺时而发。吴又可曰：“盖正气不胜者……感邪虽重，反无胀满痞塞之证……以正气愈损，邪气愈伏也。”③感邪虽轻，正气不支。正邪抗争乏力而无明显症状，但邪离膜原，内传上焦焦膜，可能会出现病情加重而成为重型或危重型。

⁵ ④疾病恢复，正气已虚。疾病恢复期，正气已虚，疫邪衰弱，正虚而弱邪留恋。

吴又可明言“白苔润泽者，邪在膜原也”为其典型舌症，而疫邪恰是经口鼻而入，盘踞膜原，阻碍气机，三焦气化失司，形成湿浊易聚。所以“湿”是其主要病机特点。

此外，疾病初期仍需注意以下几点：①郁而化热：“此际偶值病邪发行膜原，气壅火郁，未免发热”。邪伏膜原，气滞湿阻，郁而化火。②病在膜原，不单纯膜原受病，机体会有整体反应，不过轻重有别。膜原为三焦之门户，邪在膜原，三焦气化失司，影响机体气血津精布散或脏腑功能，如湿盛易见倦怠乏力、困重、呕恶、便溏、苔白 腻、脉滑、脉数；气郁可见胸闷、胃脘不舒等。因此，无症状感染者虽无发热恶寒、咳嗽、咯痰等典型症状可辨，但并非无证可审。③ 疫毒入侵，不问强弱，人体正气总要驱邪外出，邪正斗争过程中，正气处于消耗状态，即使是无症状感染者，也应当时刻注意正气的顾护。《温疫论》记载，“疫邪已退，脉证俱平，但元气未复”，“夫疫乃热病也，邪气内郁，阳气不能宣布，积阳为火，阴血每为热搏，暴解之后，余焰尚在，阴血未复”。所以当疾病恢复，正气已虚时，病机以邪退正伤为特点，多见湿邪伤阳、肺脾气虚、气阴两伤或余 邪未尽等。

所以新冠肺炎无症状感染者的中医治疗：早期截断很关键。邪伏膜原以“湿毒”为核心病机演变特点，以开达膜原、顾护正气为治疗原则，四诊合参，辅以清热解郁等治疗手段，方能因势利导，早逐客邪，以防传变。恢复期患者则以邪退正伤为特点，可见伤气、伤阳、伤阴等，可根据情况选用黄芪六君子汤、沙参麦冬汤、生脉散等加以顾护。吴又可的各类养荣汤也可作为恢复期参考用药，如疫病下后里证仍在可用承气养荣汤；因下致虚、邪留痞满可用参附养荣汤；阴虚血亏、表热有余可用柴胡养荣汤等⁶。

4结 语

笔者在此初步以吴又可疫病理论探讨新型冠状病毒肺炎无症状感染者的中医治疗，虽知管中窥豹，但也期待能投砾引珠，让更多无症状感染者的中医证候特征和治疗被揭露、探讨，以进一步发挥中医药理论在抗击传染病战役中的重要作用。

参考文献：

1 中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组.新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析［J］．中华流行病学杂志，2020，41（2）：145-151．

2 明·吴有性．温疫论［M］．张成博，等点校．天津:天津科学技术出版社，2003:1-4．

3 明·吴有性．温疫论［M］．张成博，等点校．天津:天津科学技术出版社，2003:1-4．

4 中医药学名词审定委员会．中医药学名词［M］．北京:科学出版社，2005:89．

5 王艳芳,陈建普,王翔.新型冠状病毒肺炎无症状感染者的CT影像分析[J].武汉大学学报（医学版）, 2020, 41(3):353-356. 

6 蔡春茜,徐阳.论吴又可治疗瘟疫的特点[J].吉林中医药杂志，2020,2：95.