胆囊结石 要科学选择治疗方式

胆囊结石 要科学选择治疗方式

张有缘

新津仁爱医院 四川新津 611430

胆囊结石属于最常见的胆道疾病，多发于饮食不规律或杂乱，肥胖等人群，临床可表现为右上腹胀痛、胆绞痛等，其发病原因与胆囊功能变化以及胆汁的理化因素发生改变有关，从而导致胆汁内的胆固醇、胆色素等沉积在胆囊内，经日久积累后形成胆泥，最后引起胆囊结石发生。胆囊结石的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，胆囊结石经非手术治疗后容易复发，因此目前临床主要还是以手术治疗为主，包括微创手术和开腹手术，具体选择哪种治疗方式，要根据患者结石性质、胆囊功能、炎症发生情况等科学评估，合理选择治疗方式，以便提高患者生活质量。

1胆囊结石非手术治疗

非手术治疗方式也称为保守治疗，对于少部分胆囊结石较小，且无临床症状的患者可以选择保守治疗，即采取口服溶石药物或体外震波碎石等，或者通过饮食控制即可，如饮食方面需多食用富含纤维的食物，多喝水，包括水果、蔬菜、大麦等，可食用鱼肉和鸡肉等瘦肉类，避免食用脂肪过高的食物和容易引起胀气的食物，包括马铃薯、可乐、内脏、蟹黄等。药物治疗需要采取对症用药，对于急性胆囊炎患者可采取抗感染、利胆、抑制胃酸分泌等药物治疗，对于慢性胆囊炎，若症状不严重，仅影响消化功能时，则可以采取消炎利胆、助消化的药物治疗。如果患者属于胆固醇类胆囊结石，则可以选择服用溶石药物，如熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸等，通过药物治疗以后，结石缩小，加上排石治疗，可以使胆囊管内的结石排入胆总管，但当存在多发的小结石或泥沙样的胆囊结石，则可能形成胆管梗阻，发生急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胰腺炎。因此在胆囊结石采取保守治疗期间，需要进行定期复查，随时了解病情，当药物治疗无效或病情恶化时，需要及时进行手术治疗。体外震波碎石术是通过连续发射冲击波经人体皮肤至皮下组织，直到目标组织，在体内将结石击碎，从而通过胆道系排出碎石。该治疗方法存在严格的适应症，对于多发性的胆囊结石来说，如果采取体外震波碎石术，则可能存在不易完全碎裂，不易排出以及容易残留等，从而造成胆道梗阻。

采取保守治疗存在一定的弊端，虽然患者通过非手术方式将结石排出，但也保留了病理性的胆囊，达不到根治的目的，存在一定的复发率，且对于合并胆囊炎的患者，还存在引发胆囊癌变的风险。故目前已经很少采用。

2 微创手术治疗胆囊结石

胆囊结石的微创治疗方法主要是腹腔镜胆囊切除术，也是当前临床上最常用的治疗胆囊结石方法，该手术是通过制造气腹，建立孔道，再使用微创器械，利用腹腔内窥镜在体内完成胆囊切除，而人工自动气腹机和内镜摄像系统的发展推动了腹腔镜技术的应用，前者能够使腹腔内保持稳定的压力，通过对腹腔空间的充分扩张，从而使手术部位充分暴露。后者使从以往的肉眼观察转变为电视屏幕监视，在很大程度上使手术视野开阔，同时还可以在电视监视下完成高难度的操作，便于术中的配合。其适应证包括，有症状的胆囊结石患者一般都建议做腹腔镜胆囊切除术，而部分患者虽然无症状，胆囊其结石大于2厘米，有较高的患胆囊癌风险，因此也建议进行腹腔镜胆囊切除术。对于年龄较大，心肺功能较差的患者则建议尽快进行腹腔镜胆囊切除术，避免患者在急诊发病时做手术增加手术风险。对于合并胆囊息肉的患者则建议也做腹腔镜胆囊切除术。该手术方式可在30-90分钟内完成，手术简单，具有较高的安全性，且术后创伤小，恢复快，无明显的疼痛感。

临床上对于部分胆囊功能正常的患者，可建议保留胆囊，以提高患者的生活质量。因此部分胆囊功能正常的静止性结石患者则可以选择腹腔镜保胆取石术。该手术需要行全身麻醉，通过在脐上、剑突下和腹直肌外侧缘与肋弓的交界点下方做手术切口，并建立气腹置入穿刺套管。打开胆囊后再利用胆道镜探查结石数目和位置，经一次性网篮将结石完整取出，如无结石存留则可缝合。由于微创保胆术后存在较高的复发率，因此对于部分胆囊功能异常，如胆囊排泄和浓缩功能丧失患者或不适应保胆术的患者应尽早行胆囊切除术。

3 开放胆囊切除术

一般来说，大多数胆囊结石都可以选择腹腔镜胆囊切除术，但当胆囊炎症严重，且并发急性化脓性的石化胆囊或合并肝硬化等，则可以选择开放性胆囊切除术，开放胆囊切除术是经上腹部切口进入腹腔厚切除胆囊，手术时间较长，且手术创伤较大，愈合后疤痕大，术后容易发生切口感染或者相应并发症，如肠道粘连等，手术效果多与术者的经验有关。因此临床上一般不主张行开腹胆囊切除术，但可以进行中转开腹胆囊切除术，即在进行腹腔镜胆囊切除术过程中发现胆囊周围粘连或腹腔粘连、胆道系统先天变异造成胆囊、胆管解剖关系不清的则需要进行中转开腹手术，手术时间在2小时到3小时或者更长。

对于胆囊结石患者来说，具体选择哪种治疗方式，应根据患者结石的实际情况而定，例如部分患者在医生指导下选择保守治疗，但当保守治疗效果不佳，甚至是病情恶化时则需要及时进行手术切除治疗，同时胆囊结石的手术治疗方式也包括保胆取石术、腹腔镜下胆囊切除术以及开放胆囊切除术，目前临床上多采取腹腔镜胆囊切除术，该手术方法与传统术法相比具有较大优势。