内镜下粘膜剥离术护理要点

内镜下粘膜剥离术护理要点

周玲

中部战区空军医院 山西省大同市 037047

【摘要】内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection ESD)对消化道粘膜以及粘膜下病变具有整块切除率高，便于病理学评估、复发率低、患者痛苦少、恢复快等优点，可达到与外科治疗相似的效果，因而对护理配合提出了更高的要求，配合护士不仅要熟练掌握手术全过程，还要会使用相关仪器设备，并与手术者形成默契的配合才是手术成功的关键，本文旨在探讨内镜粘膜剥离术的护理配合，以达到提高治疗效果，促进患者早日康复的目的。

【关键词】内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection ESD) 护理

内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection ESD)是在内镜粘膜切除术(EMR)基础上发展起来的新技术，能安全地将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好、可靠安全有与外科手术相同的治疗效果它可免除传统手术治疗的风险，成为治疗早期消化道肿瘤的有效手段，越来越多的早期胃肠道癌被发现并在内镜下治疗。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变,达到根治消化道肿瘤的效果。

1、适应症
ESD主要治疗以下消化道病变:

1.1早期癌:根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。

1.2巨大平坦息肉:超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。

1.3黏膜下肿瘤:超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅(来源于黏膜肌层和黏膜下层)，通过ESD可以完整剥离病变;如肿瘤较深(来源于固有肌层)， ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。

2、术前护理患者均收入院进行治疗,予血常规、生化及血型检查,必须确定患者出、凝血时间为正常才能进行ESD。术前告知患者接受ESD的风险,征得患者同意并签字。

2、术前护理

2.1术前完善检查，如血常规、生化、出凝血时间及血型检查、心电图等，如有异常，应予纠正后才能施行。

2.2了解患者病情，包括既往史及治疗情况，既往内镜及相关检查结果。签署知情同意书，告知医疗风险。

2.3了解患者用药情况，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集药物，应停用7-10d后方可行ESD。

2.4评估病人，做好安慰及解释工作，取得患者的配合。

2.5监测生命体征，吸氧，建立静脉通道。

2.6术前常规禁食、禁水6~8h。

2.7术前用药:术前15分钟给予山莨营碱10mg肌肉注射，以减少术中胃肠蠕动及痉挛。

2.8器械准备:治疗孔道达3.7mm和4.2mm的治疗内镜、高频电发生器、注射针、针式切开刀、IT刀、Hook刀、FLEX刀、Dual-knife.圈套器、热活检钳、止血钛夹.透明帽、异物钳、喷洒管等。

3、术中护理

3.1协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，如为上消化道的ESD并放置好牙垫。

3.2染色食管的病变染色采用1.5%~3%的复方碘溶液10~20ml;胃肠的病变采用0.5%亚甲蓝溶液10~20ml或用0.4%靛胭脂8-10ml， 根据术者的要求和习惯配制染色剂的浓度，经喷洒管待术者将视野对准病变部位后配合护士匀速推注，将染色剂均匀的喷洒在病变表面，以便清楚地显示病变的大小及边界。

3.3标记协助术者在病灶周围做好标记。应用针形切开刀、Flex刀或APC于病灶边绦5mm处电凝标记切除范围，食管和结肠黏膜层较薄，电凝功率宜小，以免伤及肌层。在针形切开刀标记时，配合护士要把握好出针的长度，一般头端外露1mm为宜。

3.4粘膜下注射配合护士把粘膜下注射液抽在20ml注射器内，连接注射针排尽注射针内空气递与术者，每点注射大约7ml ，可重复注射几次直到靶部位被足够隆起，以分离粘膜下层和固有肌层，确保安全。

3.5预切开待粘膜下抬举理想后用Flex刀在标记点外缘切开黏膜，使用Flex刀切开黏膜时配合护士要把握好出针的长度，以防穿孔的发生，一般头端外露1~2mm。然后利用T刀或Flex刀通过预切开的切口进入粘膜下层，然后沿标记外侧作环形切开。

3.6剥离病变根据病变部位和术者操作习惯选择不同剥离器械。配合护士一定要熟知各种器械的特性，根据病变情况及术者个人习惯选择，从而做到医护间配合的默契性。

3.7创面处理应用APC电凝创面所有可见小血管预防术后出血，必要时止血夹夹闭血管。配合护士应积极准备好各种止血钳及止血夹以应对各种突发性的出血情况。切除完毕，将切除的病灶固定并查看病灶剥离完整情况，送病理科进一步检查。

3.8并发症的预防及处理出血和穿孔是ESD的主要并发症。默契配合术者，预见性的准备好止血器械，比如热活检钳、钛夹等。

3.9密切观察手术视野是否清晰，有无出血。

3.10 安全、完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口，防止出血或者迟发型出血的发生。

4、术后注意事项

4.1忌烟酒、辛辣刺激性食物，半年内避免剧烈运动。

4.2出院后1周来电或至住院病房取病理报告，并根据病理结果定复查内镜时间。如为早癌，一般术后3月、6月、12月、18月、24月复查内镜,2年之后建议每年复查。如力癌前病变，莫查内镜时间可适当延长。

4.3食管、胃ESD术后，出院后口服PP类药物，一般疗程48周；病杜大如切除标本直径大于3cm，或有凝血功能异常、糖尿病等，适当延长疗程。

4.4根除幽门腰杆菌：胃病变拟行ESD术，最好在术前行呼气试验，如有幽门螺杆菌感染则行根除治疗。如木萌没有治疗，建议ESD术后2周内行根除幽门螺杆菌治疗，具体方案可咨询医生

4.5迟发性出血：大部分迟发性出血发生在ESD术后48小时至1周内。若有呕血、黑便及血便者要及时就诊。

4.6术后获窄：狭窄多见于贲门、食管环周切除大于12者，多发生于ESD术后34周的清病前合期。一般有否咽团难和恶心等症状，如有上述表现，建议就诊，必要时行内镜下扩张治疗。

通过对我院ESD治疗早期消化道癌患者的护理可以发现，护士配合做好充分的心理护理及术前准备是手术顺利与否的关键，术中的配合是提高治疗质量、减少并发症的保证：而术后护理是促使患者早日康复不可缺少的重要环节。

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