经远端桡动脉入径行经皮冠状动脉介入诊疗的研究进展

经远端桡动脉入径行经皮冠状动脉介入诊疗的研究进展

李干 刘琼华（通讯作者）

南昌大学第一附属医院 麻醉科 江西南昌 330000

南昌市洪都中医院 麻醉科 江西南昌 330000

摘要：经远端桡动脉入径（distal transradial approach，dTRA）

是近年来新兴的经皮冠状动脉介入治疗((percutaneous coronary intervention，PCI)的入径,与传统桡动脉入径（transradial approach，TRA）相比，其具有局部血管并发症少，患者舒适度高等优势，但其同样存在穿刺难度大、学习曲线长等亟待解决的问题。本文结合最新研究进展，就dTRA的穿刺部位的解剖、该技术的可行性、优点及缺点进行综述，以期使该路径被更多临床医生了解和应用，进而使更多需行冠状动脉介入诊疗的患者获益。

关键词：远端桡动脉；；冠状动脉介入术

自1993年Kiemaneij［1］首次采用TRA行PCI以来，TRA已逐渐成为PCI中首选路径［2］。与股动脉入径相比，TRA具有局部血管并发症少、术后无需长时间制动等优点，但其也存在内膜撕裂、血栓形成、桡动脉闭塞等并发症［3］。桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）是桡动脉入径最常见的并发症，其发生率高达4%~30%［4-5］。闭塞的桡动脉不仅限制再次经此入径行PCI的应用，也使其无法作为冠状动脉旁路移植术的备用移植血管［6-7］。dTRA是近年来新兴的冠状动脉介入诊疗入径，其已被证实可安全有效地运用于各种常规或复杂的冠状动脉介入诊疗中。与TRA相比，经dTRA具有局部血管并发症少，患者舒适度高等优点，但其也存在穿刺难度大、学习曲线长等缺点。本文结合最新研究进展，就dTRA的解剖特点、可行性、优点及缺点进行综述，以期使该路径被更多临床医生了解和应用，进而使更多需行冠状动脉介入诊疗的患者获益。

1. 远端桡动脉穿刺点及其周围解剖

dTRA穿刺点位于腕部桡侧的解剖学鼻烟窝区，因此dTRA又被称为“经鼻烟窝入径”。鼻烟窝为位于手背外侧部的浅凹，在拇指充分外展并后伸时明显。其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧界为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突，窝底为手舟骨和大多角骨。桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支，与尺动脉掌浅支吻合形成掌浅弓；桡动脉在桡骨下端前方转向拇长展肌 和拇短伸肌肌腱深面，分出掌深支，与尺动脉掌深支吻合形成 掌深弓。由于掌深弓和掌浅弓之间相互吻合，有丰富的侧支血供。因此鼻烟窝为穿刺点时，即使出现掌深支局部的动脉闭塞，掌浅弓的血流仍然不会受到影响。此外鼻烟窝区域除桡神经浅表支（感觉神经）外，无其他重要神经分布，充分避免了穿刺引起的桡神经损伤。

2. 远端桡动脉入径可行性

桡动脉直径与身高、体质量和体表面积均呈正相关［8］。远端桡动脉直径约为腕部桡动脉的 80%，且位置相对固定。Naito等[9]

对日本青森县(人口普查发现该县人口身材矮小) 成人鼻烟壶区远端桡动脉内径进行测量, 结果显示，该地区男性鼻烟壶区远端桡动脉内径为 (2. 04 ± 0. 43)mm、女性为(1. 96 ± 0. 44)mm。 由此可见,即使是身材偏矮小的日本青森县成年人中,绝大多数成人鼻烟壶区远端桡动脉可适应 5 F ~ 6 F(直径 1. 67 ~ 2. 00 mm)导管。这使得经dTRA行 PCI 成为可能。

3. 经远端桡动脉入径的优点

3.1减少并发症

（1）dTRA行 PCI后RAO发生率较低。RAO是TRA行PCI 中一个常见且重要的并发症，在接受经桡动脉造影和（或）PCI的患者中，有1%~10% 会发生RAO［10］。RAO限制患者以后再行 PCI 介入治疗或者进行中医“诊脉”。鼻烟壶区远端桡动脉为双侧供血,侧支循环丰富，即使近端桡动脉痉挛时,该处动脉搏动也不易消失,可有效降低RAO发生率[11-12]。（2）dTRA行 PCI穿刺点止血时间及血管并发症发生率低。远端桡动脉穿刺部位位手背鼻烟窝部，此处桡动脉位置表浅，直径较细，且穿刺点深处有两块方骨支撑，术后局部压迫止血所需的时间及压力均较腕部桡动脉小，同时因为没有对腕部产生压迫,患者术后出血、局部血肿、张力性水泡和假性动脉瘤等穿刺点并发症发生率较低［13-15］。

3.2提高患者舒适度

（1）TRA行 PCI时，由于穿刺点位于腕部，术中需要长期保持前臂伸直、手臂的强迫外旋、手掌向上的状态，当操作时间较长时，容易引起患者手臂酸胀等不适敢。而dTRA穿刺点位于鼻烟窝处，术中患者手臂可保持自然垂位样，提高患者舒适度，尤其对于手臂或肩膀活动受限及不能耐受长时间手术的老年人来说获益更大。此外，经dTRA

术后包扎部位避开腕部，腕部无需制动，可自由活动。且减少因局部加压包扎后导致手部肿胀、疼痛及骨筋膜室综合征风险的发生，有 利于缩短患者住院时间及减少住院费用，进一步提升了患者术后的生活质量［16-17］。

3.3提高术者舒适度

在PCI操作中，术者通常位于患者的右侧。TRA 介入术时，当需要选择左侧桡动脉作为介入入径时，术者须在负重数十斤铅衣的情况下探身弯腰向前操作导管，这不仅增加手术难度，并且使术者更接近机器放射源,吸收受的X线辐射[18]。当操作时间较长时，负重弯腰也会使得术者腰椎间盘压力增大，危害术者身体健康［19-20］。而在左侧dTRA介入术时，患者的左手可自然置于右侧腹股沟区，这使得术者无需探身、弯腰即可进行操作，在一定程度上降低了长时间介入及负重弯腰对术者身体造成的影响［19-20］。

3.4其它优势

由于dTRA穿刺部位位于肢体远端，避免了穿刺对前臂桡动脉的损伤。因此患者前臂的桡动脉处仍可供未来的造影与介入，血液透析、冠状动脉旁路移植术、中医诊脉等使用。

4. 经远端桡动脉入径的缺点

4.1穿刺置管难度大

研究表明，桡动脉在解剖学鼻烟窝区处的平均直径仅为2.0~ 2.6 mm［21-22］，女性患者的远端桡动脉直径更细［23］。 远端桡动脉直径偏小、搏动偏弱使穿刺难度增加，血管痉挛风险升高，血管痉挛将进一步增加穿刺难度，甚至导致穿刺失败[24]。此外鼻烟壶区远端桡动脉存在固定迂曲,且部分血管行走于肌腱下方,易导致导丝及鞘管置入不畅。dTRA介入诊疗是近两年出现的新技术，大部分术者缺少相关穿刺经验。目前的研究中，均由有经验的术者进行。Liontou等［24］通过通过对近两年来多项关于经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的研究分析发现，多数研究中dTRA穿刺成功率为 88%~100%。也有研究结果显示，远端桡动脉穿刺失败率最高达 30%［25］。由此可见，dTRA作为一种新的介入入径，即使是有丰富TRA经验的术者也需经过一定的学习曲线才能熟练掌握。

4.2目前介入器械适配度低

目前使用较多的桡动脉导管是为传统TRA所设计的，dTRA的穿刺点（鼻烟窝区）较传统 TRA穿刺点（桡骨茎突）远5 cm 左右

。这可能会导致dTRA介入时指引导管长度不够，影响手术操作［26］。

5. 小结和展望

综上所述，dTRA作为介入诊疗的新型路径，不仅能减少术后并发症的发生，还能有效提升患者和术者的舒适度，是安全、有效值得临床退推广的介入路径。虽然dTRA存在穿刺置管难度大以及目前介入器械适配度低等问题，但相信随着越来越多的心脏介入中心正在尝试dTRA介入诊疗以及介入器械的不断完善，dTRA技术将会有更好的应用前景，使更多的患者从中获益。 ［1］Kiemeneij F， Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation. Cathet Cardiovasc Diagn， 1993，30 （2）： 173-178.

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