踝肱指数和肱踝脉搏波传导速度与冠心病患者发生急性心肌梗死的相关性分析

踝肱指数和肱踝脉搏波传导速度与冠心病患者发生急性心肌梗死的相关性分析

刘福兰，吕婷婷，李彩宏，吕茵茵，汪爱华，李唐，黄心颖，李贝贝，赵兰婷通讯作者

清华大学附属北京清华长庚医院 清华大学临床医学院 北京 102218

一、摘要：

1.目的

研究踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)联合肱踝脉搏波传导速度（Brachial ankle pulse wave conduction velocity，baPWV）对于预测确诊冠心病(Coronary heart disease，CAD)的患者发生急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）的相关性分析和临床意义。

2.方法

选取2018年1月至2020年8月在我院心脏内科就诊患者，确诊为冠心病同时接受了经皮冠状动脉造影、ABI和baPWV检查的患者632例，心肌梗死的定义依据为WHO冠心病的诊断标准和2012 ESC /WHF/AHA/ ACCF，研究组急性心肌梗死(AMI)患者120例，对照组在冠心病(CAD)患者中按男女分层、随机抽取120例非急性心肌梗死的患者。测量仪器为BP-203PREⅢ 动脉硬化诊断仪，由日本欧姆龙公司生产，统一测量ABI和baPWV。baPWV记录的是肱动脉和胫前动脉的波形，是通过自动波形记录分析仪根据传导时间和传递距离由仪器自动计算出来。ABI是双侧踝部收缩压与双侧肱动脉收缩压的比值。

统计软件采用 SPSS 23.0来对研究数据进行统计和分析。计数资料采用卡方检验，用以百分率来表示，计量资料采用均数±标准差（x±s） 来表示，两组间的比较时用独立样本t检验，方差不齐时行t检验。 显著性P值＜0.05有统计学意义。

3.结果

本研究结果显示，AMI组和CAD组年龄和性别差异值比较，P＞0.05，没有统计学意义，急性心肌梗死组患者的平均年龄小于非急性心肌梗死的冠心病组，但是ABI平均值在急性心肌梗死组明显低于非急性心肌梗死的冠心病组，baPWV平均值在急性心肌梗死组明显高于于非急性心肌梗死的冠心病组，而且在两组差异值比较中均有统计学意义（P＜0.05）。

4.结论

急性心肌梗死组患者的平均年龄小于非急性心肌梗死的冠心病组，年龄越小血管情况应该越好，ABI值理论上应该越高、baPWV值理论上应该越低。但是，ABI平均值在急性心肌梗死组明显低于非急性心肌梗死的冠心病组， baPWV平均值在急性心肌梗死组明显高于于非急性心肌梗死的冠心病组。

综上所述，ABI联合baPWV可以一定程度上反映动脉硬化，而且是无创检查参数,可以预测冠脉病变的病变程度；这对冠心病患者发生急性心肌梗死的风险评测、早期预防、冠状动脉病变进展监测有显著价值。

二、关键词

踝肱指数；肱踝脉搏波传导速度；急性心肌梗死

三、正文

近年来，心脑血管疾病在我国的发病率每年都在快速上升，冠心病尤为明显，依据世界卫生组织的数据预测，到2030年之前，每年死于心血管疾病预计人数超过2300万。冠心病(Coronary heart disease，CAD)是发达国家成人住院和患者死亡原因的首位疾病，也是我国城镇及农村的居民疾病死因构成中上升最快的病种，对我国居民的健康造成了严重的威胁。CAD的前期可无明显症状或仅是在心电图上有心肌缺血的表现，因此对其在亚临床阶段进行早期的识别及干预对延缓或预防严重心血管事件的发生上都具有不可忽视的重要意义。急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）作为急性冠脉综合征的其中一种，ACS最重要的病理基础是硬化的斑块由稳定状态至不稳定状态的动态变化过程，从而导致斑块破裂以及血栓形成。在临床上，血管病变的早起发现然后进行强化干预是最终防止临床心血管事件发生的关键一环。因此，对动脉功能早期损害的评价方法研究显得非常重要^[1]。

动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)与心脑血管不良事件有着不可分割的紧密联系，动脉弹性的不断减弱、硬化程度的不断增加预测了冠状动脉病变的严重程度^［2-3］。ABI 是踝部血压与肱部血压的比值，ABI(ankle-brachial index，ABI)降低与心脑血管疾病的发生有显著的相关性^[4]，美国的ATPIII将ABI结果异常的外周动脉血管疾病定为冠心病的致命危症。ABI是一种诊断外周动脉血管疾病心脑血管疾病并且评估其预后的无创、简单、有效的方法^[5]。脉搏波通常是从心脏搏出血液的冲击波动沿动脉壁向末梢传播的波动，脉搏波传导速度（PWV）通常是脉搏波在动脉的传导速度。肱踝脉搏波传导速度（Brachial ankle pulse wave conduction velocity，baPWV）可以反映全身各处动脉包括大动脉和中动脉系统的弹性状态，可综合反映高血脂、高血糖、高血压等危险因素对血管的损伤程度，更快且能精确地对患者进行心血管的危险程度分层。内皮细胞的功能损害导致动脉硬化程度增加，动脉硬化又造成了大动脉缓冲功能的障碍，引起脉压、收缩压以及BaPWV不成比例地增加。研究显示，外周动脉粥样硬化的临床进展倾向优先于冠状动脉粥样硬化的进展倾向，因此baPWV可以作为将来患冠状动脉粥样硬化疾病风险的评估指标，也是心脑血管疾病的最佳评估预测指标

^［6］。踝臂指数（ABI）联合肱踝脉搏波传导速度（baPWV ）是动脉硬化功能性和结构性的无创医学检测方法，可评估动脉硬化状况^［7-8］。

通过ABI联合baPWV的相关研究，分别从评估动脉僵硬度和动脉阻塞两方面综合评估动脉硬化情况，以实现早预防，早治疗。探讨它们对AMI的预测价值，以及它们和CAD患者发生AMI的相关情况,为能早期干预和控制AMI提供理论依据和基础数据。

1.资料和方法

1.1研究对象

2018年1月至2020年8月在我院临床心脏内科就诊患者，同时接受了冠状动脉造影、ABI和baPWV检查的患者1072例，其中因患有其他明显影响baPWV或ABI的疾病(先天性心脏血管畸形、风湿性心脏病、大动脉炎、主动脉夹层、心力衰竭、心房颤动、继发性高血压、甲状腺功能亢进、贫血、既往曾接受过经皮冠状动脉成形术的、冠状动脉旁路术者)，或因资料不全而予以剔除者632例。心肌梗死的定义依据为WHO冠心病的诊断标准和2012 ACCF/WHF/AHA/ESC，研究组急性心肌梗死(AMI)患者120例，对照组在冠心病(CAD)患者中按男女分层、随机抽取120例非急性心肌梗死的患者。

国际心脏病学会联合世界卫生组织临床命名标准化联合专业组，在1979年的报告中提出冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义是：由于冠状循环改变引起冠状血流和心脏需求之间不平衡而导致的心肌损害。缺血性心脏病包括急性的和慢性的情况。功能性改变或器质性病变均可引起缺血性心脏病。某些情况的缺血不包括在内，比如非冠状动脉性血液动力学改变引起的主动脉瓣狭窄则不包括在内。

2012 ESC /WHF/AHA/ ACCF心肌梗死统一定义第三版：心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。诊断需满足的条件：①心脏损伤标志物升高（超过正常上限值的99%）或降低伴以下情况（a.心肌缺血症状。b. 新发和疑似有临床意义的ST-T变化或新出现的完全性左束支传导阻滞。c.影像学检查证实室壁运动消失或新发室壁运动异常。d.冠状动脉造影或尸检证实冠脉内有血栓形成。）②猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现左束支传导阻滞，但心脏损伤标志物尚未升高或死亡发生前未能获取心脏损伤标志物。③PCI心肌梗死定义：肌钙蛋白较正常上限值升高需达5 倍，如果基线值已升高，肌钙蛋白在此基础上再升高20% 并稳定或有下降趋势，也具有诊断价值。同时符合1中所阐述的内容。④支架血栓形成的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过正常上限值的99%。⑤CABG心肌梗死定义：肌钙蛋白升高值超过正常上限值99%的10 倍；而且出现新发病理性Q波或新发的左束支传导阻滞，或影响证实搭桥血管或原位血管闭塞，或影像学证实室壁运动消失或出现新的室壁运动异常。

1.2 ABI及baPWV的测量方法

测量仪器是，BP-203PREⅢ 动脉硬化诊断仪，由日本欧姆龙公司生产的，检查前请患者排空大小便，安静平卧休息10-15 min ，将四肢同时缠上血压绑带，机器自动测量并通过自动波形记录分析仪对肱动脉和胫前动脉的波进行记录形，根据记录的传导时间和传递距离自动计算出baPWV。 ABI为双侧踝部收缩压与双侧肱动脉收缩压的比值。ABI其判断标准是由AHA(美国心脏学会)1993年制定的： 0.9

1.3统计学分析

统计软件采用 SPSS 23.0来对研究数据进行统计和分析。计数资料采用卡方检验，用以百分率来表示，计量资料采用均数±标准差（x±s） 来表示，两组间的比较时用独立样本t检验，方差不齐时行t检验。 显著性P值＜0.05有统计学意义。

2.研究过程

2.1一般资料

研究组为急性心肌梗死组患者120例，男102例，女18例，年龄28-85岁；对照组为非急性心肌梗死的冠脉组患者，按男女分层，随机抽取120例，男97例，女23例，年龄34-83岁。研究组（AMI组）平均年龄为60.18±11.75，对照组（CAD组）平均年龄为61.26±10.88，P=0.463＞0.05，无统计学意义，AMI组的平均年龄小于CAD组；研究组（AMI组）和对照组（CAD组）比较，P=0.393＞0.05，无统计学意义，详见图1、表1。

表1两组之间年龄差异值比较

图1两组平均年龄比较

2.2急性心肌梗死组和非急性心肌梗死的冠心病组的ABI和baPWV的比较。

研究组（AMI组）ABI平均值为1.10±0.07，对照组（CAD组）ABI平均值为1.17±0.06，P＜0.001，有非常显著性差异，统计学意义；研究组（AMI组）baPWV平均值为1628.50±312.00，对照组（CAD组）baPWV平均值为1517.06±238.96，P=0.002＜0.005，有显著性差异，有统计学意义；详见表2、图2和图3。

表2 两组ABI和baPWV的P值比较

图2两组平均ABI比较 图3两组平均baPWV比较

3.讨论

心肌梗塞的基础是冠状动脉的病变，冠状动脉的血流急剧减少甚至中断，使一部分心肌出现急性的或持久的严重缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。在临床前期及时发现动脉粥样硬化的病变，并进行及时有效的干涉，是控制心血管事件发生的的关键和重要措施。踝臂指数(ABI)与脉搏波速(PWV) 作为评估动脉硬化的指标，应引起高度重视。

ABI是诊断外周动脉血管缺血的一种无创方法，早期作为外周血管疾病患者的预测指标，且下肢动脉粥样硬化患者的5a死亡率大约30％，75％患者死于心梗死^[9]。AHA公布的研究结果发现，ABI<0.9预测将来发生冠心病的敏感性是16.5％以及特异性是92.7％，我国研究学者胡大一教授研究^[10] ABI<0.9是预测冠状动脉病变严重程度的最佳截断值，其敏感度为35.48％，特异度为95.92％。因此，ABI不仅可用于冠心病高危患者的危险分层，且可作为一个评价其预后的宝贵指标。

脉搏波是从心脏搏出血液的冲击波动沿动脉壁向末梢传播的一种波动，脉搏波传导速度（PWV）是脉搏波在动脉的传导速度。PWV是评价主动脉硬化程度的可靠测量指标，baPWV反映全身动脉包括大动脉和中动脉系统的弹性状态，BaPWV对冠状动脉血管病变程度有重要的预测价值，此值增大提示大动脉和外周动脉的硬化程度增加。Akira等^[11]在数项前瞻性研究中发现,PWV>l400cm/s者在5a的随访中发生心脑血管事件的危险性增加。原因坑能是因为年龄的增加，血管内皮功能受氧化应激影响，使动脉的弹性减弱，PWV增加血管壁所受压力也最值增大，管壁弹性成分容易疲劳和断裂，从而导致内皮损伤从而引起动脉粥样硬化和血栓事件的发生，因而动脉病变程度加重。

本研究结果显示，急性心肌梗死组患者的平均年龄小于非急性心肌梗死的冠心病组，年龄越小血管情况理论上应该越好，ABI值理论上应该越高、baPWV值理论上应该越低。但是，ABI平均值在急性心肌梗死组明显低于非急性心肌梗死的冠心病组， baPWV平均值在急性心肌梗死组明显高于于非急性心肌梗死的冠心病组，而且在两组差异值比较中均有统计学意义。

4.结论

动脉血管的粥样硬化是冠心病的高危因素之一,冠状动脉造影是诊断动脉粥样硬化疾病的金标准,然而冠脉造影费用昂贵,且为有创检查,临床应用有严格的指征。ABI是通过测量并计算踝动脉与肱动脉收缩压之间的比值,是血压的相对比值,可排除其他影响；baPWV是脉搏波在动脉的传导速度，可以作为冠状动脉粥样硬化疾病风险的评估指标，也是心脑血管疾病的可靠预测指标。鉴于 ABI和baPWV的操作比较简便、无创、经济实惠等优势,在国外已广泛应用于动脉粥样硬化血栓形成性疾病的筛查,两者均可作为心脑血管事件的发生和死亡的独立预测因素，因此同时应用这两个指标对患者进行检测，更能准确且敏感的反映动脉硬化和阻塞的程度。我们此次通过对冠心病和急心肌梗死的患者ABI和baPWV的测量,证实了ABI与baPWV和急性心肌梗死的发有紧密联系,这对冠心病患者发生急性心肌梗死的风险评测、早期预防、冠状动脉病变进展的监测有重要价值。

四、参考文献

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