糖尿病的社区综合防治管理措施

糖尿病的社区综合防治管理措施

陈容

四川省自贡市大安区龙井街社区卫生服务中心 四川 自贡 643010

随着人们生活水平不断提高，肥胖人口急剧增加，使糖尿病患病率呈上升趋势，其主要为血葡萄糖水平慢性增高的代谢疾病，主要包括1型及2型糖尿病。糖尿病可引起冠心病、肾病、失明等，给人们经济及健康带来严重损失，成为影响人类身心健康主要疾病。基于此，对社区中糖尿病患者进行规范化综合管理和防护，为控制糖尿病患者血糖得以达标、且降低其引发并发症的发生率，从而减轻患者身体负担及经济负担具有重要意义。

1. 糖尿病社区管理

糖尿病社区管理作为近年来一种新型医学管理模式，其在政府部门支持下，卫生部门组织协调、社区卫生服务机构及综合医院共同参与下，形成对糖尿病社区综合防治模式。此类管理模式的诞生，改变传统单一药物治疗方法，对居民健康水平、控制糖尿病及并发症发生有重要作用。

1.1为社区糖尿病患者建立健康档案

首先，社区医生或者护士为糖尿病患者建立健康档案，作为社区管理的一项基础性工作。社区医护人员要熟悉掌握每位患者情况，通常涵盖家族史、生活习惯、联系方式、尤其是患者用药情况、有无并发症予以了解。其次，对每位患者情况了解之后要给予实施追踪，将患者情况实施存储于计算机内，社区医生只有对每位患者情况全面了解，才能依据其实际情况制定出与之相匹配的治疗措施及健康教育计划。

1.2团队协作提供连续性照顾

由全科医生、护士、预防保健人员、居委会干部等人员组成社区卫生服务团队，在社区中对糖尿病患者予以走访管理，构建完善的随访制度，定期入户，对患者用药、血糖测量情况、饮食情况、睡眠情况、身体三围予以明确，依据每位患者实际情况，为患者制定相对应治疗方案。在随访期间对患者用药可能出现副作用应多加关注，若出现异常情况，及时指导患者用药，提醒患者进一步到医院治疗。在社区实施团队随访管理，一方面可增强患者对糖尿病相关知识了解，另一方面，改善糖尿病患者遵医行为，使血糖得以有效控制。

1.3为患者及家庭提供心理支撑

糖尿病属于终身疾病，其目前没有根治方法，许多患者也因此心理压力较大，无法正确面对，使自身性格也发生改变，严重可演变为抑郁症等精神疾病。若糖尿病患者在得知自身患有糖尿病时，能及时得到医生及社会关注，会对其生理、心理方面给予莫大的帮助。构建环状糖尿病管理模式，一方面可以体现目前医疗卫生服务供求关系，另一方面，也体现更多人文关怀发展理念。给予每位患者全程心理管理，可有效提高患者身心健康；给予每位患者更多的鼓励，可促进每位患者能更多交流与沟通，并实现相互督促目标；帮助患者妥善协调好与家人、社会人群关系，可让患者能及时摆脱不良心理，增强自信心，使生活质量大幅度提升。

1.4建立社区和综合医院双向转诊

社区服务团队作为糖尿病患者与专业医生间重要传输纽带，可实现社区和专业医院之间“双向转诊”。社区医生最大的优势在于能及时了解患者病情，而且对于病情了解具有持久性，对其中病情较难控制的患者，专业医生可采取会诊，从而协助社区医生解决问题，若病情一旦出现较为严重情况，社区医生会及时联系专业医院给予转诊。

2. 综合防治

糖尿病患者主要采取饮食控制与药物治疗相结合治疗方案，具体包含健康教育、饮食控制、运动治疗、用药指导、自我血糖监测。

2.1健康教育

避免糖尿病并发症的发生、发展，提升患者生活质量、降低患者经济负担，开展系统的糖尿病健康教育显得尤为重要，健康教育在治疗中起着关键性作用。良好的健康教育一方面能调动患者配合治疗积极性，使疾病达到可控化，另一方面，降低其引发并发症发生概率，缓解患者心理负担及经济负担。社区卫生服务队可通过定期举办糖尿病教育讲座、发放糖尿病防治宣传手册等方式，如图一所示，为社区人群进一步了解糖尿病知识做以支撑，并对其预防加以重视，指导患者养成良好生活行为方式，合理搭配膳食、适当运动，通过健康教育可以将患者从传统被动治疗引导为如今主动配合治疗。

图一 糖尿病教育讲座

2.2饮食控制

饮食作为有效控制糖尿病血糖及治疗的基础，一方面对患者代谢予以控制，另一方面，可预防并发症发生。糖尿病患者应确保各类营养素均衡摄入，使营养物质被患者吸收后血糖并无较大波动，对控制血糖稳定有重要作用。社区营养搭配师应以患者年龄、性别、体重、身高作为依据，合理制定出每天所需摄入脂肪、蛋白质、碳水化合物总量，并依据上述数据信息，搭配合理营养餐。对体重较重的患者而言，应合理控制其摄入的脂肪总量，主要以高纤维、低热量、低脂肪为主，所有患者应秉持少食多餐原则，禁止暴饮暴食。

2.3运动治疗

应鼓励糖尿病患者积极参与到社区活动中，如打乒乓球、打太极等，注意在运动过程中，对心率、血压、血糖应采取实时监测，根据监测结果调整运动方案，培养患者保持每天运动的习惯，通常每次在40分钟为宜，鼓励患者培养广泛的兴趣爱好，如养鱼、养花、练习书法、听京剧等，以此陶冶患者情操，为枯燥生活增添更多乐趣，提升患者生活质量。

2.4用药指导

因为糖尿病患者需长期服药，特别是降糖药与胰岛素，部分患者潜意识认为胰岛素只要使用，终身形成依赖，从而不积极配合治疗，还有部分患者，私自随意服用没有科学依据的偏方，从而导致病情被延误，所以糖尿病患者科学用药意义重大。医护人员应及时向患者解释各类药物的作用及目的，并观察患者服用药物后是否出现副作用。如磺脲类药物应在餐前半小时口服，其主要产生副作用为低血糖、偶尔有皮肤瘙痒等过敏反应；双胍类药物可在进餐中服用，从小剂量予以开始，其可减轻肠道反应，阿卡波糖应在进餐时与第一口主食同时服用。此外，应详细给患者讲解胰岛素治疗糖尿病作用，还需向患者讲解注射具体部位，注射时间、注射方法、如何正确保存胰岛素等知识，图二为医生向患者讲解胰岛素注射知识。

图二 医生向患者讲解胰岛素注射知识

2.5自我血糖监测

患者应每周做一次空腹及餐后2小时血糖监测，2-3个月做一次糖化血糖蛋白测定。自我监测可一定程度帮助患者改善血糖控制，使降糖治疗具有安全性及有效性。因为糖尿病可引起心、脑、肾等系统并发症，所以应定期监测血压，定期检查血蛋白、心电图、血脂、肾功能等。为了对患者病情详细掌握，应将患者体重、升高、血压、饮食、用药等情况一一记录。

综上所述，糖尿病为一种终身性慢性疾病，患者需要长期坚持治疗。使糖尿病患者深刻认识“预防为主，防治结合”是治疗糖尿病主要方案。实施糖尿病患者群个体化管理，一方面使更多糖尿病患者享受社区服务的便捷，另一方面提高社区居民自我保护意识、加强自我护理技能，可一定程度降低糖尿病患者病死率或降低其引发并发症发生概率。