难治性高血压，如何治

难治性高血压，如何治

赵永成

广元市精神卫生中心（广元市第四人民医院）全科医学科 四川广元 628017

1.什么是难治性高血压？

难治性高血压是心脏科的一种常见疾病，很多患者自认为是难治性高血压到医院就诊，但其实是假性难治性高血压。从专业角度分析，所谓难治性高血压，就是指患者改善不良生活方式后，合理的应用三种降压药物，且者三种药物作用机制不同，其中包括利尿剂。治疗过程中，患者遵循医嘱定时服用相应剂量，持续一个月后血压没有降到正常值，或患者应用四种以上药物才使血压降到正常值，此类患者被称为难治性高血压，也可以称之为顽固性高血压。

2.难治性高血压病因是什么？

（1）由于饮食不当导致难治性高血压，很多患者都是由于患高血压后没有注意控制饮食导致的，如食用肥肉、动物内脏、糖等，以及吸烟饮酒等不良嗜好，均可能加重动脉硬化程度，影响血管弹性，引发血管痉挛，导致血压持续升高，且服用降压药后治疗效果不佳。

（2）由于用药不当导致难治性高血压，很多患者用药单一，没有重视药物综合治疗效果，这也是高血压患者无法控制血压的重要原因^[1]。因此，高血压患者可以选择联合用药方式。此外，患者要遵循医嘱坚持用药，不能随意增减药物，也不可以随意停药或放弃治疗，一般来讲，难治性高血压患者需要终生服药。

（3）由于肥胖导致难治性高血压，很多肥胖型高血压患者，其肥胖程度与血压变化呈正相关，此类患者若仅靠药物治疗，而不减肥，一般难以控制血压。所以此类患者不仅要坚持用药治疗，还要注意减肥。

（4）由于患者自身精神状态不好导致难治性高血压，若患者情绪不稳定，就会导致交感神经持续紧张，使体内茶酚胺类物质过度分泌，促进血管收缩，进而导致血压无法控制。所以高血压患者在日常生活中要注意自我调节，克服急躁、紧张等不良情绪，避免情绪波动。

（5）由于运动过少导致难治性高血压，很多高血压患者平时不爱运动，处于吃了就睡，睡醒再吃的状态，若单靠药物治疗，无法将血压降到正常范围。所以高血压患者要注意加强运动，适当的运动不仅能降压，还能去除多余脂肪，缓解精神紧张。

3.如何排除假性难治性高血压？

诊断难治性高血压之前，一定要将假性难治性高血压排除。临床上常见的假性难治性高血压主要包括以下几种：血压测量操作技术问题导致血压值不准、患者不配合、白大衣高血压等。

1. 确定血压测量值是否准确：为患者测量血压时，要遵循高血压治疗指南中的操作步骤及操作条件进行。在测量血压之前，不能吸烟、喝咖啡，让患者休息5分钟后将其手臂与心脏持平，然后选择合适尺寸的袖带测量。

2. 判断患者依从性是否良好：临床上出现假性难治性高血压的常见原因为患者依从性差，患者不遵循医嘱用药，间断性的减药或停药，导致血压无法降到正常值，此类患者可以通过询问病史鉴别^[2]。

（3）判断是否为白大衣高血压，此类病症也是假性难治性高血压的常见原因。相较于其他类型的高血压，白大衣高血压在假性难治性高血压中占有的比例更大，约为20-30%左右，所以血压值符合难治性高血压时，要对患者进行24小时的动态血压监测，避免过度治疗白大衣高血压。

4.如何诊断难治性高血压？

（1）结合病史诊断，包括高血压持续时间、服用药物反应、治疗依从性、病情程度、目前使用药物及是否有继发性高血压症状等。

（2）通过测量血压诊断，同时对患者的两侧上肢进行测量，对比血压值，日后测量血压选择血压值较高侧手臂进行。随访时，要测量直立位及卧位血压，判断是否为直立性低血压。此外，要注意避免误差，包括测量环境、袖带尺寸、患者准备情况、测量技术等，一般建议测量时在两个不同场合进行并取两个读数^[3]。

（3）通过体格检查诊断，若患者股动脉搏动减弱或者上下肢血压值差异较大，一般提示患者主动脉狭窄或有主动脉疾病。

（4）通过动态血压监测诊断，难治性高血压患者，常出现诊所内血压高于诊所外血压的情况，也有部分患者反复出现过度治疗征象。

5.如何治疗难治性高血压？

（1）难治性高血压患者，要养成良好的生活方式：肥胖型高血压患者，要注意控制体重;吸烟患者，要戒烟并少接触二手烟;饮食上选择低盐、低脂、高纤维类饮食，每天摄入盐量要小于6克;适当的增加运动，坚持每天锻炼，可以进行跑步、游泳等运动，建议每天运动30分钟以上;保证充足的睡眠，若睡眠质量差，可以咨询医生服用助睡眠类药物;日常生活中保持大便畅通，若有便秘，可以应用润肠通便类药物;保持良好的情绪，避免情绪波动。

（2）选择合适的药物进行治疗，选择药物时，要咨询专业医生，并停用其他干扰血压的药物，如有麻黄素成分的感冒药。治疗时可以选择联合用药方式，有利于取得更好的临床效果，降低不良反应。患者选择药物时尽量选择长效型的降压药物，如硝苯地平控释片、氨氯地平等长效药物。此外，要选择适合自己的药物，不能听病友说哪种药物好就使用哪种药物。联合用药时，可遵循以下几个用药原则：临床上常用三联用药方案为普利类或沙坦类药物+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂;若服用上述联合药物后，血压仍未达标，可以考虑使用螺内酯，但要注意评估患者肾功能及发生高血钾的风险，还可以考虑联合倍他洛克等β受体阻滞剂、卡维地洛等α-β受体阻滞剂或特拉唑嗪等α受体阻滞剂;若血压仍未达标，可以联合第五种降压药物，如利血平或可乐定等抑制中枢神经类药物。选择联合用药方案时，建议选择疗效叠加少、依从性高、不良反应少的方案，可以咨询专业医生一同选择。

（3）通过手术的方法治疗难治性高血压，可以进行肾动脉交感神经消融术，术后配合相应降压药物，可以更好的控制血压。很多难治性高血患者不知道是否应该进行手术时，要咨询专业医生判断。

参考文献：

1. 王亚萍,张炜,白净,常凤军,崔明亮,邢坤,石剑宽. 应用人体成分分析仪评估老年难治性高血压患者容量负荷对血压的影响[J]. 临床医学研究与实践,2019,4(35):5-7.

2. 徐彦飞,刘露,周舟,陈延伟. 持续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并难治性高血压患者血压及相关炎性因子的影响[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2019,18(04):322-326.

3. 冯广超,谢健燕,赵小麟. 探讨和分析自拟天麻川芎汤+非洛地平及厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年难治性高血压的临床疗效[J]. 北方药学,2019,16(11):123-124.