急诊心律失常处理待规范

急诊心律失常处理待规范

阳君蓉

德阳市人民医院   四川德阳     618000

近些年来在临床急诊中由于对于心律失常的处理不够规范，导致患者病情加重的案例时有发生，在急诊中对于心律失常的治疗要有一定的原则。

一、急诊治疗心律失常原则

1、预防猝死。心脏有问题的人出现猝死的风险会大大增加，而心律失常的发生与心脏的搏动或者活动异常有很大的关系，所以心律失常患者发生猝死的可能性也会很大。心律失常病情轻的患者会出现心动过速、心房颤动等症状，病情重的患者会出现猝死的现象，所以心律失常的患者一定要注意预防猝死状况的发生。
2、维持正常的血液循环状态。人的身体每时每刻都在运输着血液，血管会将血液运输到身体的各个部位，以此来维持身体的一切活动。心律失常的患者会出现血液循环不畅的状况，血液循环不畅不仅会导致心律失常难以治愈，而且还会导致很多疾病的发生，所以在治疗心律失常的同时也是促进血液循环。
3、减轻或者消除症状。一般的心律失常患者都会出现胸痛、心慌、呼吸困难等症状，这些症状导致患者的生活、工作、身体健康等都会受到影响。心律失常在治疗后，这些症状也会渐渐减轻或者消除，所以减轻或者消除症状也是心律失常治疗的一个目的。

二、急诊心律失常用药处理原则
1、β受体阻断剂
比较常用的一类药，叫做β受体阻断剂，就是临床常用的倍他洛克，比索洛尔等这一类药物，它有一定的保护心脏的作用，能够减轻症状，降低猝死的发生，很多有心脏病的患者，都是可以使用的。更重要的一点，β受体阻断剂可以减少一些患者的不良感觉。心律失常产生以后，对不同的患者而言，感觉不尽相同。发生心律失常，有的患者自己几乎没有感觉，不影响生活和工作；有的患者发病后立刻就不能工作了，甚至要卧床休息，这时服用β受体阻断剂可以减轻症状。
第二种常用的药属于治疗早搏较常用的药，慢心律，心律平等这一类药物。这一类的药物，对减少早搏有一定效果，但是对有器质性心脏病的患者却不能使用，因为它的使用同时会增加器质性心脏病患者的死亡率。比如患者有心肌梗死，心衰，出现早搏以后，不能使用这一类的药物治疗。因此，采用这一类的药物是有前提条件的，须严格遵照医嘱使用药物。
2、胺碘酮
第二类常用药物叫做胺碘酮。这类药物治疗心律失常效果是非常肯定的，对所有的快速心律失常，不论是房性的还是室性的，它都有作用；不管是否有心脏病，它都可以使用，目前把它称为治疗心律失常的一个王牌药物。其它药物都效果不佳的时候，可以选择这种药物，对房性心律失常，室性心律失常，都是比较有效的。但是，这种药物副作用比较明显，可能引起甲状腺功能的异常，比如引起甲亢，甲减，引起肺纤维化，对肝脏有损伤，还会对皮肤，对眼睛有一定的影响。所以，副作用限制了它的使用，一般把胺碘酮放在不得不使用的时候，或者这个病必须要治疗，又没有其它的药物，或其它药物效果不好的时候，在医生的指导下选择使用胺碘酮。它的副作用的出现，与使用的时间的长短，剂量的多少是有关系，使用的时间越长，出现副作用的可能性就越大，使用的剂量越大，出现副作用的可能性也越大。

三、急诊其他处理方法

1、外科治疗

少数心律失常症状可通过电烧治疗,如WPW综合征、先天性心室缺损等,电烧可烧伤先天或异常的心神经,达到根治作用。

2. 射频消融激光屏作为一种微创手术,是治疗心律失常的最新手段之一。消融可以通过生理和电学检查找出心脏的异常部位。利用高频电流刺激异常的无线电波组织,对心脏有一定的根治性治疗的可能性,具体应以患者自身为基础。

3. 电击

心律失常的治疗是通过电击刺激心脏,使心脏恢复正常。这种治疗方法只适用于突发性心律失常,如意外引起的休克和昏厥。

4、心率调节器

其方法是在心脏表面或右心室内放置一条电极线,并将电池(包括传感器)连接到末端,当心率减慢到一定程度或停止时,传感器发出电波,刺激心脏产生搏动,专门用于治疗心脏传导阻滞。另一种调节器用于治疗心动过速,它的作用类似于外部休克。起搏器的电池通常放置在胸锁骨或腹部下面的皮下组织中。电池寿命超过10年。如果电用完了,电池只能用手术来代替。心脏起搏器患者应避免高压,不要离电磁波很近,使用手机时,避免将手机靠近电池,以免影响心率调节器的功能。

四、不同时期的急诊处理

1、再灌注后早期的室性心律失常（48小时内）

与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者相比，STEMI患者早期室性心律失常的发生率增加了5倍。
早期药物治疗与PCI期间发生的室性心律失常治疗相同，非药物治疗通常也一致。关于早期室性心律失常的数据主要来自观察性研究，需要进一步的前瞻性试验。
2、再灌注后晚期室性心律失常（>48h直至出院）
识别存在晚期室性心律失常风险的患者至关重要。ESC急性冠脉综合征指南建议对心律失常高风险的心梗患者进行超过24小时的心律监测，高风险特征包括：血流动力学不稳定，24 h内有严重的室性心律失常（例如持续性室速或室颤），LVEF

多支血管病变的患者优先进行完全血运重建，特别是发现中、高心律失常风险时。必须强调指南指导的药物治疗在预防室性心律失常和电解质纠正的作用。对于经过完全血运重建并使用抗心律失常药物治疗仍有电风暴和/或不间断室性心律失常的患者，可能需要全身麻醉或机械血液动力学支持，也符合紧急导管消融的指征。
对于48小时内发生的心律失常，及时血运重建和最佳药物治疗是关键。48小时内发生室性心律失常不是ICD或者可穿戴式心律转复除颤器（WCD）预防心脏性猝死的指征。
紧急情况和急性血运重建中的其他心律失常
1、急性房颤
预防卒中是房颤患者管理的首要任务，即使在紧急情况下也应考虑口服或静脉应用抗栓药物。
房颤合并心力衰竭时，在紧急情况下，血流动力学受损的患者应接受紧急心脏复律。但对于抗凝情况未知或者不充分的患者，可能会增加血栓栓塞风险。通常，第一步是实现快速充分的心室率控制。对于症状轻微、血容量正常的心衰患者，开始口服β受体阻滞剂治疗可能就足够了。如果症状较明显并且存在血流动力学受损的征象，应静脉使用胺碘酮或者地高辛。
急性心肌梗死时发生的房颤可能是暂时的。如果房颤持续存在，应在心脏复律前3周和后4周服用维生素K拮抗剂（VKA）或者非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）。
需要注意的是，房颤伴心室快速反应可能导致2型心肌梗死。这种情形下，可能无法进行侵入性治疗。
2、预激综合征和其他室上性心律失常
对于血流动力学受损的患者，立即电复律是唯一的选择。对于稳定的患者，可选择药物治疗。除了下表中的药物，也可以选择阿义马林。