肱骨慢性骨髓炎的治疗进展

肱骨慢性骨髓炎的治疗进展

杨浩 1 ； 李兴勇 2 * ；杨 琛 1 ； 黄琛 1 ； 左鹏刚 1 ； 汪其苑 1

1 甘肃中医药大学 甘肃省 兰州市 730000 ； 2 甘肃省人民医院 甘肃省 兰州市 730000

慢性骨髓炎是由化脓性细菌引起的骨组织的慢性炎症，长骨的干骺端最易受累；随着高处坠落伤和车祸伤等高能量损伤持续增加，开放性骨折感染所致或因开放性骨折放置内固定不当引起的慢性骨髓炎发生率越来越高，^[1]肱骨远端骨折多为开放性骨折,术后发生骨髓炎较常见。肱骨骨髓炎病情与诊疗复杂，传统的治疗办法有药物治疗和手术治疗，本文将对肱骨骨髓炎的手术治疗现状做一综述。

第一阶段：术前敏感抗菌药物治疗+彻底清除病灶

对肱骨骨髓炎患者进行窦道或伤口分泌物培养，并根据培养结果选择适宜的抗菌药物。术前行患肢X线、CT及下肢深静脉彩超检查，了解患肢骨髓炎进展、骨折断端及血供情况；术前治疗7d左右后，在气囊止血带下行病灶清除，术中彻底清除创面边缘炎性肉芽组织或贴骨瘢痕组织，刮除游离死骨，并用咬骨钳咬除断端硬化骨至骨端有点状渗血；大量生理盐水反复冲洗术区，止血充分后放置VSD生物膜负压引流装置，病情平稳后拔除VSD负压吸引膜，随即行二期手术治疗。

第二阶段：二期手术修复骨缺损

经过第一阶段清创后通常会发生一定程度骨与软组织缺损，这将不利于骨髓炎的治疗，目前常用的消灭死腔的方法有膜诱导技术、肌皮瓣移植术、全反式肩关节置换术、抗生素骨水泥链、Ilizarov骨搬运技术。

1.膜诱导技术^[2]

术中先行患肢感染灶彻底清除直至正常骨皮质界面，^[3]重新复位骨缺损两端骨干，恢复正常力位、力线。依缺损的部位及情况选择锁定钢板或髓内钉来固定骨缺损两端，然后将抗生素和聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥按照一定比例混合均匀塑型，在其凝固之前置于骨缺损部位连接骨折断端，最后根据软组织缺损情况采用直接缝合、游离或转移皮瓣覆盖修复缺损软组织。

术后6～8周实施第二次手术，分离软组织，将骨缺损处骨水泥外层形成诱导膜纵向切开，取出骨水泥。评估内固定物牢靠程度，确保骨缺损两端牢固固定；随后于一侧髂骨内侧取骨，获取粉碎松质骨、皮质骨混合颗粒，然后在诱导膜内填充碎骨颗粒，仔细缝合诱导膜，完整包裹填充骨。大量生理盐水冲洗，逐层关闭切口，术毕。

2.肌皮瓣移植术

2.1 Flow-through腓动脉嵌合穿支皮瓣

根据创面面积、形状和清创后骨缺损的长度切取腓骨瓣及腓动脉嵌合穿支皮瓣^[4]。腓骨瓣长度比所需长1~2 cm，皮瓣宽度比测量范围宽2 cm，以便皮瓣在无张力下缝合。修整骨瓣及骨缺损两端，将骨瓣嵌入缺损处，对线关系满意后以锁定钢板固定。根据腓骨瓣两端血管蒂断端长度，将受区损伤动脉向远近端游离，如受区动脉完整，切断该血管，调整血管张力，将腓骨瓣动脉近端与受区动脉近端吻合，腓骨瓣动脉远端与受区动脉远端吻合，骨皮瓣近端静脉与相应头静脉或贵要静脉吻合。由于皮瓣与骨瓣有一定自由度，根据受区软组织缺损的大小及位置适当调整皮瓣的位置覆盖创面。

2.2 肱桡肌填充加持续冲洗引流术治疗^[5]

取出原内固定物，切除窦道和创面坏死软组织及骨质以通畅髓腔。^[6]在肱桡肌肱骨止点剥离部分肌肉填塞于骨缺损处，以防存在死腔。分别放入高位的进水引流管和低位的出水引流管，术后每日以适宜抗菌药物加生理盐水进行冲洗，调节冲洗液温度在25℃左右，避免对创口处造成不必要的刺激。冲洗液澄清透亮并行多次菌培养无异常后可拔管，同时术后需持续对患者行为期4-6周的抗感染治疗。

3.全反式肩关节置换术^[7]

对于肱骨近端慢性骨髓炎的患者，当肱骨大、小结节缺失但其余结构和组织未出现明显破坏时，可行全反式肩关节置换术，术中松解三角肌粘连，清理肩关节腔内瘢痕组织后可见已被磨损的肩胛盂软骨，用电动骨锉及髓腔锉打磨肩胛盂，处理肱骨髓腔后置入盂基座及肱骨假体试模，复位、检查假体张力和稳定性并确定假体型号，肱骨髓腔内置入骨水泥及肱骨侧假体并保持后倾角度20°，置入基座假体及衬垫后安装半球形假体^[8]，复位关节，检查三角肌张力良好，术中肩关节各向活动稳定，彻底冲洗创面后撒入抗生素粉，放置负压引流管，关闭三角肌胸大肌间隙并逐层关闭切口。

4.抗生素骨水泥链^[9]

感染病灶处行手术切口，有窦道者切除窦道，内固定物失败病例取出内固定物，病灶组织做细菌培养+药敏实验，行局部骨皮质开窗扩髓，且范围大于病灶范围，并彻底清除髓腔内病灶组织、死骨和硬化骨，用艾力克浸泡伤口5min，而后大量生理盐水反复冲洗，再次检查伤口，取出内固定的病例用外固定支架固定骨折端；将骨水泥和万古霉素按比例配置成骨水泥珠链备用。将骨水泥珠链和万古霉素骨水泥放置于髓腔内开窗处珠链尾端置于皮下，方便取出；软组织夹层内也要放置珠链或间隔。冲洗伤口后，留置负压引流管，逐层关闭伤口，放置的珠链于6周后取出。

5．Ilizarov骨搬运技术^[10]

Ilizarov骨搬运技术的核心原理是张力-应力法则：骨组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力，可刺激骨组织再生和活跃生长。Ilizarov 环形外固定架从多个方位固定，固定牢靠，同时在骨搬运时可维持力线，在对断端搬运时能够发挥其牵张及轴向加压的生物力学作用，促进骨的愈合。该手术在彻底清创后，于患臂前外侧肱骨健存残端作一4 cm纵形切口，经肌间隙达肱骨干，先取出原内固定器材，根据术前设计截骨平面两侧各2.0~5.0 cm分别垂直于骨干置入2~3枚外固定针，以骨不连分界的另一段肱骨置入2~3枚外固定针，所有的外固定针垂直于肱骨长轴同时保持同一平面；然后安装环形外固定架，将搬移的骨块同滑动装置连接，选择软组织及骨膜损伤程度较轻的一端截骨，1周后开始向对侧搬移，每天1 mm直至骨缺损的两端对接。延长到位后，每隔1个月复查一次，以了解骨痂生长情况。

第三阶段：术后针对性应用抗生素

根据细菌培养结果，2个阶段之间静脉给予针对性抗生素治疗6周。第2阶段术后常规静滴抗生素3 d，术后6周内指导患者被动活动患肢邻近关节，期间禁止负重；术后6周复查X线片，根据骨痂形成及骨折愈合情况决定能否部分负重；术后1年内每个月门诊复查，1年后每半年定期门诊随访。

综上所述，针对肱骨慢性骨髓炎的特点，应多方面综合治疗，术前静脉应用敏感抗生素抑制细菌，术中彻底清创，修复骨及软组织缺损，术后局部及静脉应用敏感抗生素杀菌、抑菌，多种治疗措施并举是提高骨髓炎治愈率并降低复发率的关键。目前，肱骨慢性骨髓炎仍是临床上较常见的一种感染性疾病，该疾病具有病程长、易复发、致残率高等特点，因此，如何彻底地控制感染井缩短治疗周期，减少复发率有待进一步研究。

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