盐敏感性高血压中医机制及研究现状

盐敏感性高血压中医机制及研究现状

徐泽 1 崔健昆 *

黑龙江中医药大学附属第一医院 黑龙江 哈尔滨 150040

高血压是人类最常见的疾病之一，也是心血管疾病发展和脑卒中最主要危险因素，我国目前已经检测出至少3亿人患有高血压病，而且已有数据表明，盐的摄入与高血压的发病和日常血压波动直接相关。早在上个世纪70年代，Kawasski与Luft在研究血压波动时，发现血压正常与血压偏高的患者群体日常饮食摄入盐分是不同的，并提出了血压的盐敏感性概念,他们将盐敏感性高血压定义为：在所有高血压患者中，相对高盐摄入导致血压显著升高, 而限制盐分可使非正常血压降低的类型^[1]。其临床表现与传统的高血压病类似，但盐对其影响大，主要体现在盐负荷后血压升高明显、限制盐分或减轻负荷可使血压降低,靶器官损害出现早,血压变异性大,血压的应激反应增强,还会伴有不同程度的胰岛素抵抗。事实上，导致盐敏感性高血压的机制很复杂,但越来越多证据表明其敏感性依赖于交感神经功能活力以及肾脏处理钠的能力,针对这一点临床上提出限盐,补钾补钙及利尿降压等方式,虽有一定效果但依从性差,降压药物副作用依然存在，而在祖国医学研究中，《黄帝内经》的五味偏嗜理论早有“过咸致病”的说法。

1. 中医学对“盐”的认识

中医的四气五味学说认为盐作为人类日常生活中必不可少的调味品，是咸味的主要来源，早在《本草纲目》记载：“大盐甘、咸、寒，无毒”，而在《素问、上古天真论篇》提到上古圣人“春秋皆度百岁而动作不衰”的原因是“饮食有节”、“气味合而服之，以补精益气”，人食五谷而养五宫，五味要调和才能形神具备，物极必反，唐宗海《本草问答》有云：“味之平者，不离其本性，味之极者，必变其本性”。关于咸味对心脏的影响，其一，内经中讨论的五味偏嗜所伤写到“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”，咸入肾，味过于咸，肾水泛滥，上攻于心，心火与肾水失于平衡，所以心气抑；其二，心主血脉，而血脉凝滞对心脏影响甚大，《素问》曰：“盐者胜血”、 “咸伤血” ，原因在于“咸入于胃, 其气上走中焦……血脉者, 中焦之道也, 故咸入而走血矣”（《灵枢·五味论》），“多食则脉凝泣而变色”（《本草纲目》）。

2.现代医学对盐敏感性高血压的认识及研究现状

盐敏感性高血压作为原发性高血压的一种特殊表现类型自发现以来便在世界范围内引起广泛关注，高盐摄入导致血压显著升高的机制涉及多个方面，当饮食中钠含量过高，肾脏处理钠能力受损，若超出负荷，造成钠水潴留，机体为了离子平衡会扩大血容量，左心室充盈和收缩的能力增强，血压随之升高；动物研究表明，采用4%氯化钠饮食的Dahl盐敏感大鼠出现高血压并增加交感神经活性，四个星期后，交感神经切除的大鼠与假手术大鼠相比，血压更低；高盐饮食可让心肌组织产生过多的活性氧，这是导致左室肥厚最常见的原因之一。最近的研究发现，血压对盐的敏感性可以通过饮食的其他因素来改变，钾的摄入与高血压的患病率成反比，也可抑制盐敏感性高血压的发生。国外有学者监测了盐敏感与非盐敏感人群的血压变化并进行随访观察，发现无论血压高低，盐敏感人群的死亡率都会随着时间推移而增加。

目前用于判定盐敏感性的经典方法是盐负荷试验，主要分急性（静脉注射）和慢性（饮食）两种。1977年Luft首先将急性盐负荷试验应用于临床研究，后经Sullian改进成口服盐水负荷法，但这几种方式花费时间较长且难操作，近些年经过不断研究，根据其发生机制与交感神经活性密切相关这一特点，探索出其他检测方法包括钠敏感指数、冷加压试验等。冷加压试验（cold pressor test，CPT）是测定交感神经功能活性的一种方法，通过观察个体对外界冷刺激所产生的血压变化，预测血压正常者患高血压的可能性，路方红^[2]等通过将所有受试者进行冷加压试验和动态血压监测，发现正常高值血压者交感神经系统活性增强，而交感神经功能活性也是决定盐敏感性的一个重要因素^[3]，近年来，众多研究者比较慢性盐负荷试验与冷加压试验两种方法在盐敏感性检测的结果，其结论均存在较好的一致性^[4、5]。

由于盐敏感性高血压不同于耐盐高血压，治疗方式应该更有针对性且个性化。然而，目前的指南没有推荐盐敏感性高血压患者最佳降压药物。根据2016年我国《限盐管控高血压专家建议书》^[6]用药流程建议，在初发或经治的高血压患者中，根据血压的分级和钠摄入量的多少，拟定了相应的治疗方案，主要包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类或钙通道阻滞剂（CCB）类。在防治方面，饮食中控制盐摄入量、多食蔬菜水果等钾元素含量丰富的食物，保持心态平和，建立良好的生活习惯至关重要。

许多流行病学研究发现在现有的高血压病人中，30%至50%都表现为盐敏感性高血压。在中国北方地区，盐敏感性患病率更是大大增加（≈75%），这直接导致北方心血管病的发病率及死亡率同其他地区比较明显上升。在现代社会这个大环境下，仍然有50%以上的人群尚不清楚过量食盐对身体造成的负担与危害，饮食习惯尚未纠正，机械性的看病、治疗、吃药，本末倒置，依从性差。20%以上的人群不愿服用西药降压药，只因其存在的存在副作用如咳嗽、过敏反应、高钾血症等甚至在降压药的选择上盲目跟从，致使血压控制效果不良却不自知，有学者把这种现象称为“三低”，即低知晓 , 低治疗 , 低控制。美国心血管研究协会提出了在日常生活中限盐的倡议，但这一做法却存在争议，理由是不同国家不同种族的不同个体对盐敏感性存在差异，甚至有人提出限制盐的摄入会对神经、体液及代谢产生不利影响，此外，遗传因素和环境因素也会扩大这种差异。而中医的体质学说与这种说法密切相关，值得进一步探索。

参考文献：

1. Weinberger MH, Fineberg NS, Fineberg SE, et al. Salt sensitivity,pulse pressure, and death in normal and hypertensive humans[J].Hypertension, 2001, 37(2 Pt2):429-432.

2. 路方红,刘振东,赵颖馨,王舒健,孙尚文,胡小亮,李俊.正常高值血压者冷加压试验血压变化与血压变异的相关性[J].中华高血压杂志,2011,19(11):1039-1043.

3. Strazzullo P,Barbato A,Vuotto P,Galletti F. Relationships between salt sensitivity of blood pressure and sympathetic nervous system activity: a short review of evidence.[J]. Clinical and experimental hypertension (New York, N.Y. : 1993),2001,23(1-2).

4. 韩飞舟,王征,丁艳萍,王茜,林虹伶.正常血压中年人群的盐敏感状况及盐敏感检测方法[J].第二军医大学学报,2012,33(07):747-749.

5. 王征,韩飞舟,杨建涛,林虹伶.急性静脉盐水负荷试验与冷加压试验检测盐敏感性的对照研究[J].中华保健医学杂志,2012,14(01):13-15.

6. 孙宁玲,牟建军,李玉明.高血压患者盐摄入量评估和血压管理临床流程专家建议书[J].中华高血压杂志,2016,24(08):727-728+700.