探究早期乳腺腋窝淋巴结清扫术中加强保留肋间臂神经

探究早期乳腺腋窝淋巴结清扫术中加强保留肋间臂神经

莫文胶

湖南省石门县人民医院 415300

【摘要】：目的 通过对比分析乳腺癌患者早期乳腺腋窝淋巴结清扫术中切除肋间臂神经和加强保留肋间臂神经的其临床疗效，揭示加强保留肋间臂神经对乳腺腋窝淋巴结清扫术患者的远期作用优势。方法 回顾性分析2016年3月至2017年5月来我院接诊的行乳腺腋窝淋巴结清扫术的29例乳腺癌早期患者的临床资料，上述患者依据有无保留肋间臂神经分为保留组（15例）和切除组（14例）。通过对上述两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目以及平均住院时间的对比分析；并于术后不同时间分别对比分析两组患者术后并发症如感觉障碍发生率、上肢水肿发生率、局部复发率和远端转移率差异。结果 两组患者的一般资料无统计学差异（P>0.05）。保留组患者的平均手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目和住院时间明显低较切除组，差异有统计学意义（P> 0.05）。此外，保留组患者术后1月、3月、6个月和12个月的感觉障碍发生率分别为：0%（0例）、6.67%（1例）、13.33%（2例）和20.00%（3例）；上肢水肿发生率为：0%（0例）、6.67%（1例）、13.33%（2例）和20.00%（3例）；局部复发率为：0%（0例）、0%（0例）、6.67%（1例）和20.00%（3例）和远处转移发生率为：0%（0例）、0%（0例）、6.67%（1例）和13.33%（2例），较切除组患者术后相同时间点的感觉障碍发生率为：7.14%（1例）、14.29%（2例）、21.43%（3例）和35.71%（5例）；上肢水肿发生率为：7.14%（1例）、14.29%（2例）、21.43%（3例）和35.71%（5例）；局部复发率为：7.14%（1例）、14.29%（2例）、28.57%（4例）和35.71%（5例）和远处转移发生率为：7.14%（1例）、21.43%（3例）、28.57%（4例）和28.57%（4例）相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 加强保留肋间臂神经能够有效降低乳腺癌患者早期乳腺腋窝淋巴结清扫术术后并发症的发生，降低术后肿瘤的恶性发展，提高患者的生存和生命质量，值得临床推广应用。

【关键字】乳腺腋窝淋巴结清扫术；乳腺癌；保留肋间臂神经；远期效果

Exploring the long-term effects of strengthening the intercostal brachial nerve during early axillary lymph node dissection

[abstract]: Objective By comparing and analyzing the clinical efficacy of resecting the intercostobrachial nerve and strengthening the intercostobrachial nerve in the early stage of breast axillary lymph node dissection in breast cancer patients, the long-term advantages of strengthening the intercostobrachial nerve in patients with breast axillary lymph node dissection are revealed. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 29 early breast cancer patients who underwent breast axillary lymph node dissection from March 2016 to May 2017. The patients were pided into the retention group according to the presence or absence of intercostal brachial nerves (15 cases) and resection group (14 cases). The average operation time, blood loss, number of breast axillary lymph node dissection and average hospitalization time were compared between the two groups. The postoperative complications such as sensory disturbance were compared between the two groups at different time point after operation. Incidence, incidence of upper extremity edema, local recurrence rate, and distant metastasis rate.

Results The general data of the above patients were not statistically significant (P>0.05). The mean operative time, blood loss, number of lymph node dissection, and length of hospital stay were significantly lower in the retention group than in the resection group, with a statistically significant difference (P>0.05). In addition, the incidence of sensory disturbances at 1, 3, 6and 12 months after surgery was 0 (0 case), 6.67% (1 case), 13.33% (2 cases) and 20.00% (3cases). The incidence of upper extremity edema was 0 % (0 cases), 6.67% (1 cases), 13.33% (2 cases) and 20.00% (3 cases); local recurrence rate was 0 (0 case), 0 % ( 0 case), 6.67 (1 case) and 20.00% (3 cases) and distant metastatic rate: 0% (0 case), 0% (0 case), 6.67% (1 case) and 13.33% (2 cases). For example, the incidence of sensory disturbances at 1, 3, 6 and 12 months after surgery was 7.14% (1 case), 14.29% (2 cases), 21.43% (3 cases) and 35.71% (5 cases). The incidence of upper extremity edema: 7.14% (1 case), 14.29% (2 cases), 21.43% (3 cases) and 35.71% (5 cases); The incidence of local recurrence rate were 7.14% (1 case), 14.29% (2 cases), 28.57% (4 cases) and 35.71% (5 cases) and the incidence of distant metastasis rate were 7.14% (1 case), 21.43% (3 cases), 28.57% (4 cases) and 28.57% (4 cases). There was a statistically significant difference (P<0.05). Conclusion Strengthening the retention of the intercostal brachial nerve can effectively reduce the incidence of postoperative complications of breast axillary lymph node dissection in breast cancer patients, reduce the malignant development of postoperative tumors, improve the survival and quality of life of patients, and is worthy of clinical application.

[keywords] Early axillary lymph node dissection; Breast cancer; Preserved intercostal brachial nerve; Long-term effect

乳腺癌（Breast cancer，BC）是高发与女性乳腺腺上皮组织的一类常见恶性肿瘤，全球每年有50多万人死于乳腺癌，近年来其发病率随着人们生活环境和饮食习惯的不断改变而持续增长，严重威胁女性的生命健康^{[1, 2]}。目前有关乳腺癌等恶性肿瘤的具体发病病因尚未完全阐明，但相关研究报道多种物理因素如高剂量长时间的胸部辐射和外源性雌激素摄入、肥胖、嗜酒以及乳腺癌相关的突变基因均可诱导肿瘤的发生，且早期乳腺癌通常无明显症状和体征，容易被忽视，临床上常通过体检或乳腺癌筛查发现

^[3]。在过去的几十年里，改进的筛查、诊断和治疗方法等的发展显著降低了BC患者的死亡率^[4]。针对乳腺癌的临床治疗主要以乳腺切除合并腋窝淋巴结清扫术或保乳根治术为主，其中癌症患者全乳切除术中肋间臂神经被连同切除患者术后多伴发不同程度的感觉功能障碍、上肢水肿以及对肿瘤局部复发和远处转移敏感性降低等并发症，严重降低患者术后的生存和生活质量^{[5, 6]}。因此，本研究旨在探究保留肋间臂神经在早期乳腺癌行乳腺腋窝淋巴结清扫术中的远期作用效果，为临床降低患者术后并发症并提升患者生存时间提供新依据。

1 资料与方法 1.1 实验对象

回顾性分析我院2016年3月至2017年5月期间收治的行乳腺腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌早期患者29例。其中，乳腺癌早期ALND中保留肋间臂神经组患者15例（ICBN 保留组），切除肋间臂神经组14例（ICBN 切除组）。上述两组患者间平均年龄为（42.13±1.7）岁，BMI指数为（21.25+1.1）kg/㎡，患者的手术方法，组织学类型和临床分期均具有可比性，无明显统计学差异（P>0.05）。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

保留组：15例患者乳腺癌早期ALND患者行保乳加乳腺腋窝淋巴结清扫保留肋间臂神经治疗；

切除组：14例乳腺癌早期ALND患者行保乳加乳腺腋窝淋巴结清扫切除肋间臂神经治疗。

1.3 观察指标

对比分析两组患者的手术时间、出血量、淋巴结清扫数目和住院时间差异；并分别于术后1、3、6和12个月对比分析两组患者的感觉障碍（麻木和疼痛）发生率、上肢水肿发生率、局部复发和远处转移发生率等术后并发症的差异。

1.4 统计学分析

数据处理采用SPSS 22.0软件，计量资料采用t检验，以（X±S）表示；计数资料采用χ²检验，以百分比（%）表示。所有统计检验均为双侧概率检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般手术资料对比分析

ICBN保留组患者与切除组患者的平均手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目以及住院时间等一般资料无明显差异（P < 0.05），如下表1示。

表1 两组患者的一般手术资料对比分析（X±S）

^a：P < 0. 05，与ICBN 保留组进行比较。

2.2 两组患者的感觉障碍对比分析

ICBN保留组患者术后1、3、6和12个月的感觉障碍（麻木和疼痛）发生率较切除组患者相比明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），如下表2示所示。

表2 两组患者的感觉障碍对比分析（%）

^a：P < 0. 05，与ICBN 保留组进行比较。

2.3 两组患者的上肢水肿对比分析

ICBN保留组患者术后1、3、6和12个月的上肢水肿发生率较切除组患者相比明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），如下表3示所示。

表3 两组患者的上肢水肿发生率比较（%）

^a：P < 0. 05，与ICBN 保留组进行比较。

2.4 两组患者的局部复发率对比

ICBN保留组患者术后1月、3月、6月和12月的局部复发率较切除组患者相比明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），如下表4示所示。

表4 两组患者的局部复发率比较（%）

^a：P < 0. 05，与ICBN 保留组进行比较。

2.5 两组患者的远处转移率对比

ICBN保留组患者术后1、3、6和12个月的局远处转移率较切除组患者相比明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），如下表5示所示。

表5 两组患者的远处转移率比较（%）

^a：P < 0. 05，与ICBN 保留组进行比较。

3 讨论

乳腺癌是女性中最常见的癌症。在亚太地区，乳腺癌占女性癌症诊断的16.1%，其中与癌症相关的死亡率高达7.0%。早期通过乳房切除手术能够对临床上淋巴结阴性乳腺癌伴随一个或多个淋巴结活转移以及局部区域性选择治疗达到良好疗效。近年来，乳腺癌的发病率逐渐上升引起国内外的高度重视。随着医疗技术水平的不断发展，肿瘤细胞和分子生物学知识的日益更新，临床上对肋间臂神经局部解剖以及功能的大量深入研究，促进了对早期乳腺癌淋巴结清扫术患者的治疗加上人们对生活质量要求的大幅提升，乳腺癌患者乳腺腋窝淋巴结清扫术中保留ICBN的重要性得到了越来越多的认可^{[8, 9]}。临床上乳腺癌前哨淋巴结（NSLNs）转移患者多采用腋窝淋巴结清扫术（ALND）。尽管，ALND对 NSLNs转移阳性乳腺癌患者的最佳治疗目前仍有争议。针对上述患者，接受ALND治疗没有任何疗效，预后信息很少，并且可能与不必要的术后手臂不良反应发生率密切相关^{[10, 11]}。近年来大量研究表明，PMPS的发生与术中损伤或切除肋间臂神经（ICBN）有关，保留该神经既能够有效降低患者术后PMPS发生率，同时显著改善患者对术后肿瘤局部复发及远端转移的敏感性^[12]。因此，近年来ICBN的重要性在临床上被广泛认可和推广，国内外众多临床治疗中均加强对该神经的保留^[13]。

研究报道保留ICBN对早期乳腺癌腋窝淋巴结清扫术患者术后生存和生活至关重要。早在1974年，Assa等建议在乳房根治术中保存ICBN。保留肋间臂神经在不影响病人生存情况下显著改善感觉缺失以及其他长期症状^[14]。ICBN几乎平行于腋窝静脉，在85%-93%的临床病例中，ICBN位于腋窝第二肋间隙，将腋间隙分为上下两部分。Wu P等^[15]根据胸外侧静脉与ICBN存在相互交叉作用，将腋窝纤维脂肪组织分为4个区域，通过对剥离上述组织，能够显著提高保留腋窝血管神经患者的手术成功率。然而，在过去的10年中，关于ICBN在乳腺癌手术中的相关报道较少。近年来随着越来越多的早期乳腺癌患者接受筛查和SLNB被广泛接受，需要接受ALND13的患者减少；ICBN在ALND的保留一直被大多数外科医生所接受^[16]。

本研究通过对2016年3月至2017年5月来我院就诊并行行乳腺腋窝淋巴结清扫术的29例乳腺癌早期切除患者临床资料回顾性分析。上述患者中保留肋间臂神经患者15例，切除肋间臂神经14例。两组患者的平均手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目以及平均住院时间等一般手术资料无明显差异。通过对上述临床研究数据分析发现与切除肋间臂神经术相比，保留肋间臂神经能够显著降低患者术后不同时间点的感觉功能障碍、上肢水肿发生率，同时能够有效抑制患者额局部复发和远端转移，提示乳腺癌早期患者行保留ICBN在有望改善患者的生命质量和延长患者生命，值得临床大力推广应用。ALNDI患者保留ICBN被认为是与SLNB相辅相成的早期乳腺癌治疗方法。研究发现保留ICBN能够有效抑制多种术后并发症的发生。

综上所述，保留ICBN能够有效降低乳腺癌腋窝淋巴结清扫术患者术后感觉障碍和上肢水肿等并发症，抑制患者术后局部复发和远处转移发生率，减轻患者术后心理负担，且不增加手术相关风险，提高患者生命质量并有望延长患者寿命。

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作者简介：王丽华（1986-12），女，汉族，本科学历 ，主治医师，主要从事乳腺疾病的诊疗，尤其是乳腺癌及甲状腺疾病的外科诊疗。联系电话：15108999855，邮箱：cxtangli@163.com