集束化治疗策略在救治热射病患者的临床观察

闫波 康玉川 吕攀峰 巩玉刚 李桂香

中国人民解放军第 960医院 淄博市周村区 255300

通讯作者:刘少峰

摘要 目的：探讨集束化治疗策略在救治热射病患者的临床影响。方法：采用前瞻性、随机对照研究方法，对自2016年6月至2018年10月收治的50例热射病患者随机分为两组，所有组均给予常规治疗，观察组在常规治疗基础上早期实行集束化治疗策略，比较两组治疗后1d的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）以及机械通气时间、30d生存率的差异。结果：观察组1dPT、APTT均明显低于对照组（P＜0.05），机械通气时间及30d病死率明显低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。结论：集束化治疗策略能显著改善热射病患者预后，降低死亡率。

关键词：热射病 集束化治疗策略 死亡率

热射病(heat stroke, HS)是指机体暴露在高温、高湿、无风环境下导致机体核心温度迅速升高超过40℃，伴有意识障碍等多器官系统损伤的临床综合征，具有较高的发病率和致死率，极大的威胁患者生命，我科急诊监护病房EICU近两年来采用集束化治疗策略救治热射病患者，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：采用前瞻性、随机对照研究方法，对自2016年6月至2018年10月收治的40例符合热射病诊断标准的患者随机分为两组，男性28例，女性22例，年龄25-65岁，发病3-5小时入院，两组患者早期即出现实验室指标明显异常，或急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE）评分≥12分。两组患者一般资料均衡，差异无统计学意义（P＞0.05），符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准并取得患者家属知情同意。排除标准：①患者年<25岁或>65岁，不愿意配合治疗者②伴有本研究监测指标有影响的疾病③有代谢性疾病、恶性肿瘤等或遗传性疾病④入院治疗未超过24小时或自动出院。

表1 两组患者一般资料比较

1.2研究方法：

1.2.1 常规治疗：降温治疗包括药物降温、一般物理降温、冰帽冰毯等特殊物理降温。器官功能支持治疗：机械通气、营养支持、循环支持等。

1.2.2 观察组：所有患者在常规治疗基础上即行集束化治疗策略，1小时目标：体温＜39℃，晶体液扩容30ml/kg，尿量＞1ml/kg/h，苯巴比妥钠镇静，氧疗，必要时机械通气。2小时目标：体温＜38.5℃，开放中心静脉，补充晶体液1500ml，尿量＞300ml/h， 机械通气，血液净化。3小时目标：体温＜37℃，晶体液1000-1500ml，机械通气，补充凝血因子，抗炎。24小时目标：核心体温为34-36℃，补液5-15L，维持水电解质平衡，补充血浆400ml，冷沉淀10u，血小板1u。所以目标均按照时间节点完成。

1.3观察指标

1.3.1两组治疗后血PT、APTT测定：治疗后1d取血化验血PT、APTT水平

1.3.2 两组治疗后机械通气时间观察：统计两组机械通气时间

1.3.3 两组治疗后30d生存率的差异：比较两组患者30d生存率的差异

1.4 统计学处理：使用SPSS19.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验和方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组治疗后1d的PT、APTT水平比较（表2） ：观察组1dPT、APTT均明显低于对照组，

表2 两组治疗后1d的PT、APTT水平比较

治疗组与对照组相比，P＜0.05

2.2两组机械通气时间及30d病死率比较（表3）观察组机械通气时间及30d病死率明显低于对照组

表3 两组机械通气时间及30d病死率比较

治疗组与对照组相比，P＜0.05

3.讨论

热射病是中暑最为严重的一种类型^[1]，具有发病急、进展快的特点，临床上分为非劳力性热射病（CHS）和劳力性热射病（EHS）两种，在全球气候变暖、高温环境下工作、人口老龄化等多因素的影响下，热射病患者的发病率上升，病死率高达50%以上。根据热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）^[2]，有效治疗的关键一是迅速降低核心温度，而是血液净化，三是防治DIC，主要遵循“九早一禁”的治疗策略，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。临床研究表明，迅速降温和器官支持对热射病患者有很好疗效，但即便如此，仍有许多患者会留有永久的损伤甚至死亡^[3]，因此如何更好利用黄金抢救时间，改善患者预后，降低患者病死率，这是临床一线工作者共同的目标。我科结合专家共识，制定了热射病来院24小时的集束化治疗策略，对照组行降温和器官支持治疗，观察组在1小时、2小时、3小时、24小时均达到了上述治疗目标。

高热可加速细胞凋亡并导致细胞死亡，当细胞处于极高内环境下，其结构和功能均发生破坏，其损失的程度与其强度和持续时间相关，早期迅速降温，机体急性炎症反应和氧化应激速度减慢，释放炎性细胞因子和氧自由基减少，减轻热射病患者的器官功能损害，可显著提高患者的生存率^[4]。集束化治疗策略的降温1小时目标为体温＜39℃，2小时目标为体温＜38.5℃，3小时目标：体温＜37℃，24小时目标：核心体温为34-36℃。我们采用了物理降温和药物降温相结合的方式，包括通风、冰袋、冰毯、冰帽、冰盐水洗胃、灌肠、氯丙嗪50mg静滴等，取得了较好疗效。

研究发现，在热射病患者发病当天既可出现凝血功能障碍，表现为纤维蛋白原降低，PT和APTT延长，且延长越明显，患者预后越差^[5]，严重者发生弥散性血管内凝血（DIC），发生致命性颅内出血，一旦DIC发生，患者死亡率显著增加。潘志国、邵玉^[6]等对热射病患者入院24小时内的血标本检测发现，死亡组PT、APTT较生存组明显延长，部分患者在发病前期并不符合DIC诊断标准，该阶段可能为“DIC代偿期”，患者血液处于高凝状态，但无微血栓形成。本文中观察组1dPT、APTT均明显低于对照组（P＜0.05），早期的集束化治疗策略可能阻止了“DIC代偿期”向DIC的进展，从而降低了患者的病死率。

急性肺损伤是热射病患者较为早期的并发症，高热引起的肺血管内皮损伤、全身炎症反应等常常引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至呼吸衰竭，大多数患者需要机械通气治疗，专家共识里提到机械通气的指正包括意识障碍、气道分泌物多且不能主动排痰、误吸、深镇静状态、呼吸衰竭、氧合状态有进行性恶化趋势、血流动力学不稳定等。动物实验研究发现，热打击后大鼠肺组织出现肺泡和肺间质的充血及水肿^[7]，其他器官损害可导致呼吸功能进一步损害，形成恶性循环，本文中观察组机械通气时间、明显低于对照组（P＜0.05），患者氧合改善，机械通气时间缩短。

热射病是一种多器官系统损伤的严重临床综合征，具有较高的发病率和致死率，极大的威胁患者生命，本文中观察组30d病死率明显低于对照组（P＜0.05），改善了患者预后，降低了病死率。对于热射病对各器官、系统损伤的基础和临床研究至关重要，临床一线工作者如果更好的理解热射病的发病机制，在急诊抢救过程中才能更加得心应手。

4. 总结

热射病的发病机制尚未完全明确，但它应当被看作是一个时间依赖性的急诊事件，尽可能在患者诊断完成后立即开始治疗，院内治疗标准缺乏相关资料支持，目前尚未有针对热射病大规模的、公认的临床试验验证的评分系统，探讨热射病的治疗策略意义重大，文章就临床常用的反应患者凝血功能指标PT、APTT以及患者机械通气时间、30d生存率作为热射病患者预后参考^[8]，发现集束化治疗策略确能改善患者预后、降低病死率，但判断患者预后的价值仍有欠缺，今后应注重综合多层面指标的研究，更好的反应集束化治疗策略的临床效果。

5.参考文献

［1］沈洪，于学忠，刘忠民，等，急诊医学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:94.

［2］全军重症医学专业委员会.热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）［J］.解放军医学杂志，2015,40（1）：1-7.DOI:10.11855/j.issn.0577-7402.2015.0.101.

［3］Argaud L，Ferry T，Le QH，et al. Short and long term outcomes of heatstroke following the 2003 heat wave in lyon,France ［J］.Arch Intern Med,2007,167(20):2177-2183.DOI:10.1001/archinte.167.20.ioi70147.

［4］Adams T,Stacey E,Stacey S,et al.Exertional heat stroke ［J］.Br J Hosp Med(Lond),2015,73(2):72-78.

［5］胡蒙燕.热射病患者凝血功能指标实验室检测分析［J］.现代实用医学，2016,28(2):218-219,253.DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.041.

［6］潘志国，邵玉，刘亚楠等.重症中暑患者入院早期凝血功能指标与预后的关系［J］.中华危重病医学，2013,25(12):725-728.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2013.12.007

［7］Chang CH，Kao，CH，Chio，CC，et,al.Attenuating heatstroke-iduced acute lung inflammation, edema, and indury in rats by exercise preconditioning［J］.J Traurma Acute Care Surg,2013,74(4):1052-1059.DOI:10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.016.

［8］叶君，莫伟明，陈燕，等.热射病患者各器官功能指标实验室检测结果分析［J］.中华危重病急救医学,2015,27(8):658-661.DOI:10.3760/cma.j.jssn.2095-4352.2015.08.008.