根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用

根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用

杨正惠

云南省文山州人民医院胸外科 云南 文山 663000

摘要：作为信息技术应用的全新管理方式，护理电子病历体现出了现代化医院运行模式的信息化和高效化，更能够有效保证医患医疗权益的重要依据。通过缩短书写护理病历的时间，从而更好的为患者提供更多的护理服务，拉近护患关系。同时还能够起到规范的书写、方便保存、查询、传输等操作，也可以作为护理学术交流的重要参考资料。而根本原因分析法能够起到强化护理电子病历的书写质量和法律意识，降低医患纠纷发生率。本文将探究在护理电子病历书写质量控制中应用根本原因分析法的价值所在。

关键词：根本原因分析法；护理电子病历；书写质量；护理满意度

1 根本原因法概述

根本原因法英语简称为RCA，是一种系统化和结构化的处理问题的管理方法，通过逐步分析问题产生的根本原因从而对症解决，特点是更加关注问题背后的原因。主要的核心思想就是对系统性、团队的、回顾性的不良事件进行分析，探寻流程或系统中可能存在的风险和已经存在的缺点，从而针对这些问题和风险加以改善，并进行总结和反思，组织同行对经验进行分享和学习^[1]。旨在能够优化工作流程，起到实现多层次和多角度的提出针对性的防控措施，以此来避免同类不良事件的再次发生。传统质量管理比较单一，问题联结深度和广度不强，而且局限于问题表征，问题背后深层次的原因没有被挖掘，因此也就起不到对多种同类问题的预控效果。

同时在2002年我国下发了《医疗事故处理条例》文件以后，病人的权益之一就包含了护理文件的复印权，同时护理病历也必须在鉴定医疗事故中作为客观材料向鉴定委员会进行提交的材料之一。由此护理文件的书写规范和真实书写的重要性就不言而喻了。

2 一般资料

选取我科420份护理病历，研究其在护理电子病历中应用根本原因法的方法和作用。本文选取的研究时间为2019年8月到2019年12月，本文选取的研究的对象为在研究时间段内我科收集的420份的护理电子病历。通过应用根本原因分析法探究其应用价值和意义。

3 管理方法

3.1 组建质量控制小组

首先成立护理电子病历质量控制小组，成员包括1名护士长、1名质量控制小组长、5名护理专业骨干人员组成。主要职责分工为护士长、质量控制小组长主要负责设计根本原因法的应用方法和计划，各护理专业人员负责执行和记录。设计目的在于发现科内护理电子病历书写中存在的问题以及问题背后的原因，确保病患和医护人员的合法权益，减少医疗纠纷的发生。其次护理电子病历质量控制小组前期先组织护理成员听讲专家关于根本原因法的知识讲解，加强护理电子病历规范书写的培训，要求人人知晓。然后展开第一环节的工作，即发现与收集问题。根据入院的时间检查护理电子病历的书写质量，收集护理电子病历书写中存在的问题，包括体温单、入院护理评估单、护理记录单、高危压疮评估单、坠床跌倒评估单、自理能力评估单、难免压疮申请单、压疮护理评估单等书写的问题。

3.2 查找和分析根本原因

通过组织成员开会讨论，其中一名护理人员对会议讨论内容进行记录。在会议中每位成员都可以对护理问题产生的原因进行发言，通过头脑风暴的讨论，就可以从护理人员工作经验、护理人员数量、护理工作量、交接班制度、护理职业素质、护理配合度、护理工作执行力、护理管理制度等方面找出各个问题产生的原因^[2]。

3.3 质量控制方法

可以通过PDCA循环方式来针对问题产生的原因提出针对性的解决方案。

3.3.1 计划和执行阶段

对于书写质量不高的原因制定解决计划。首先每个月组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、本省规定的《医疗文件书写规范》、本院的《电子病历书写规范》等文件，并组织理论知识和实践操作的考核。其次要制定护理电子病历书写质量控制的激励制度和惩罚制度。此外责任护士对于每天入院的新患者、病情加重的患者、紧急病症的患者的护理电子病历都要进行检查，并且给与指出和纠正。每个月对本月本科室护理电子病历的书写质量情况和问题进行汇总，然后进入下月根本原因分析法质量控制流程。同时还要积极开展自我检查，除了护士长不定时进行抽取检查之外，自己也要对护理电子病历进行检查，并且记录在《护理质量控制本》上。

3.3.2 检查阶段

每月进行一次本科室护理电子病历书写规范的评比，奖励优秀规范书写和进步较大的护理人员。对书写经常出错的护理人员进行惩罚。

结束语

书写护理文件时的规范性更能体现出护理工作的标准化与否，是否其中存在不良护理操作。根本原因法能够帮助护理人员从发现问题、分析问题原因、提出针对性的防控措施的步骤来发现同类问题，善于归纳和总结护理中存在的问题或隐患，提前预防护理风险的发生，提高护理病历的书写规范性。

参考文献

[1]张艳民. 根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用[J]. 全科护理,2016,14(05):499-500.

[2]黄映嫦,姚慧梅,喻瑛. 根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用[J]. 承德医学院学报,2018,35(01):89-90.