持续终末质量控制对提高护理记录书写质量的体会分析

持续终末质量控制对提高护理记录书写质量的体会分析

刘慧

莘县人民医院 山东  聊城市 252400

摘要：目的：分析持续终末质量控制对提高护理记录书写质量的影响。方法：我院质控科于 2019 年开始实施持续终末质量控制管理，与 2018 年 3 月前实施的常规质量控制管理进行对比，比较两组护理记录书写质量的差异。结果：两组管理前后对比的各项护理记录指标评分存在显著差异（P<0.05），统计学有意义。结论：在质控科护理记录书写质量管理过程中，实施持续终末质量控制管理的管理效果显著，能有效提高护理记录的书写质量。

关键词：持续终末质量控制；护理记录；书写质量

Abstract: Objective: To analyze the impact of continuous end-quality control on improving the quality of nursing records. Method: The quality control department of our hospital began to implement continuous end-of-life quality control management in 2018, compared with the conventional quality control management implemented before March 2018, and compared the differences in the quality of nursing record writing between the two groups. Results: There were significant differences in the scores of various nursing records between the two groups before and after management (P <0.05), which was statistically significant. Conclusion: In the process of quality management of nursing record writing in quality control department, the management effect of implementing continuous end quality control management is remarkable, which can effectively improve the writing quality of nursing records.

Keywords: continuous end quality control; nursing records; writing quality

为了提高医院病历中护理记录书写质量，我院从2019年4月成立了质量控制办公室，配备了相关人员，其中一项重点工作就是每月固定时间到病案室抽查出院的终末护理病历，本文通过对控制前组和控制后组共150例护理病历检查结果进行统计分析，观察将护理记录检查总评分、各单项护理记录检查评分作为测评指标在终末质量控制前、后的变化，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

我院质控科于 2019年开始实施持续终末质量控制管理，与 2018 年 3 月前实施的常规质量控制管理进行对比，常规管理组选择出院患者的护理记录 150 份进行观察，150 例出院患者中男女比例为 77:73 例，年龄 20~85 岁，平均（55.10±3.26）岁；持续终末质量控制管理组选择出院患者的护理记录 155 份进行观察，155 例出院患者中男女比例为 85:70 例，年龄 20~86岁，平均（55.12±3.32）岁。两组出院患者之间对比的临床资料不存在显著差异（P>0.05），统计学无意义，可对比。

1.2方法

常规管理组实施常规质量管理，持续终末质量控制管理组实施持续终末质量控制管理，具体管理如下：在质控护理部门建立持续终末质量控制管理组，针对我院的实际情况及护理记录问题制定“护理记录书写规范、标准及考核制度”，由质控部管理人员对护理人员进行相应的护理记录规范专业操作培训、考核，每个月月底针对科室内护理人员护理记录中的书写情况进行考核及抽查检验，针对考核或抽检不合格的护理人员告知病区负责的护士长，由护士长监督护理人员进行相应的整改及重新培训学习，直到考核合格为止，且针对首次考核及抽检不过关的护理人员进行后期重点检查及关注，将护理记录书写规范与护理人员的绩效考核挂钩，提高护理人员的护理记录工作规范程度及积极性。每个月定期组织护理人员学习相关的医疗法律法规，强化护理人员的责任意识及安全意识，提高护理人员在工作过程中的责任心及关注程度，注重护理记录书写过程中的细节，引导护理人员在书写护理记录过程中根据书写规范结合患者实际情况进行详细的完成，减少由于责任心不强、随意完成任务及随意涂改等现象导致的护理记录不规范现象的出现，提高护理记录的书写质量。

2结果

常规质量控制管理及持续终末质量控制管理后的各项护理记录指标评分存在较为显著的差异（P<0.05），统计学存在意义。

3讨论

持续终末质量控制管理过程中针对质控科护理记录书写过程中存在的问题进行针对性分析，制定相应的控制管理措施后，针对护理人员进行护理记录书写方面的培训及学习，在培训学习之久给予相应的考核，提高护理人员的重视程度及专业度，减少由于各种因素导致的护理记录书写不规范现象的出现。本研究结果数据显示，实施持续终末质量控制管理后的病情护理记录、医嘱单、体温单、涂改程度、特别护理记录详细程度、长期医嘱单、入院护理记录等护理记录指标评分明显优于实施常规管理，说明持续终末质量控制管理的管理效果显著。

综上所述，持续终末质量控制对提高护理记录书写质量的影响较大，值得推广。

参考文献：

[1]杨则秀,许江秀,周燕. 护理文件书写质量分析[J].现代临床医学,2018,34(4):298

[2]吴爱平.护理记录中潜在的法律问题及对策[J].中国护理管理杂志,2017,7(12):36