医联体模式下病案首页管控效果评价

医联体模式下病案首页管控效果评价

孙丽 马秀萍 杨婷 孙艳霞 （通讯作者）

新疆医科大学第一附属医院昌吉分院 831100

摘要 目的:国际医疗体制改革的大环境下，我国医院体制改革也逐渐步入正轨。为了能够全面保障病案首页的填写质量以及为将要来临的DRGs付费形势。DRG数据是医院绩效考核的重要基础，DRG数据抓取来源于病案首页，唯有规范填写病案首页，增强疾病和手术操作编码的准确性才能保证绩效考核的准确性及公平性，充分体现医院、科室、医师的实际医疗服务能力^［1］。病案首页作为我们医疗事业发展的重要支撑，必须要对病案首页填写进行管理。方法 :采用基线调查，抽取了2017年5月-8月份1000份病历，对病案首页缺陷情况调查。结果: 缺陷率达到46.7%。结论:加强病历书写各个环节的管理，病历完整性的检查，加强书写质量相关内容的培训与考核，提高临床医师责任心和法律意识，对于病历书写内涵质量具有切实意义 。

关键词 医联体模式 病案首页 DRGs付费 质量 管控

前言

病案首页是病案信息的综合反映,是医疗信息资源的重要载体，更是医院实现精细化管理的有效抓手^［2］。它浓缩了整份住院病案首页中最重要的内容，随着国家健康战略管理需要，医院体制改革也逐渐深入推进，医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理。提高病案首页完整性、准确性、统一编码和专业术语将作为重要支撑，这对病案首页的正确填写工作也提出了更高的要求^［3］。

资料与方法

1.1抽取了2017年5月-8月份1000份病历，调查病案首页信息完整性。

2.统计方法：采用统计描述

3.结果：1000份病历中发现有367项错误，其中基本情况缺陷104项，诊疗情况缺陷68项，手术与操作缺陷95 项，诊断缺陷100 项，总缺陷率达到46.7%。

根据基线调查结果，利用甘特图分析原因、制定计划。同时通过制作鱼骨图，重点对临床医生，编码人员、制度以及系统程序方面进行了原因查找，并对重点缺陷要因进行分析，对查找的各种原因采取了打分制，根据分值高低顺序及利用柏拉图二八法则找出四个主要的原因。对管控效果进行了督查汇总，其缺陷率为12.76% 。 图1通过鱼骨图，查找原因

图2通过柏拉图二八法则分析出主要原因

表一2018年1月--2019年4月病案首页问题缺陷汇总

3.讨论：

国际疾病分类(简称 ICD)，已成为国际公认的健康信息分类标准。DRGs(Diagnosis Related Groups)疾病诊断相关分类

^[4-6]，它是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。病案首页是医保支付的数据源，其中的诊断影响医保付费、绩效评价（财政拨款）、临床重点专科评价。

在新型医疗改革模式下，二甲医院对病案首页质量必须严格把控，通过鱼骨图分析问题所在，针对问题逐步开展临床培训，实际督查，病案质量每月逐步提升。本次研究中发现病案首页中主要存在问题最多的是诊断缺陷、手术操作的缺陷、诊疗情况缺陷。我院为二甲医院，在医联体模式下被区级三家医院托管，按照三甲医院管理要求，严抓病案质量，病案管理人员发现问题、总结问题，及时组织三甲医院病案管理专家加强对临床医生的培训，有效改善病案首页信息的准确性，病案首页准确性控制在97%左右，但仍未能达100%，DRGs付费是完全以住院病案首页为支撑体系的付费方式，临床医师的书写是决定病案首页质量的关键^[7] 。为何病案首页信息不能达到100%，分析其原因：一是临床医生是录入患者信息的主要人员，然现实工作中，一线临床医生承担着除管理病床以为的很多工作，工作压力大，加班基本成为常态化，填写病案首页时不够仔细，二是上级医师审核时粗心，没能够及时发现问题。病案首页的质量控制是一项长期性、常规性工作。疾病诊断的准确性、手术操作名称、合并症的诊断极为重要。其中诊断编码和手术及操作编码是其中的核心；医疗成本管控将走向合理进程。因此，临床医师必须认真学习DRGs付费系统，从思想上重视其重要性，才能从根源上避免错误的发生。

DRGs付费中高权重病组将直接决定医院的生存。因此，病案首页填写培训工作十分重要^[8-10] ,做好病案首页质量管理，注重病案管理专业队伍建设，加强培训和多部门协作配合，信托信息化建设，不断改进和完善管理手段，多措并举,从源头上提高病案首页书写质量,避免上述问题的反复发生，确保 DRGs 数据质量,为医院管理、科研研究、医保付费以及医院绩效考核等提供有效的保障。

参考文献

［1］王健全，DRGs在医院管理中的应用，第二届环法渤海医院交流合作论坛文集，2014:58-63

［2］柴邦衡.ISO900质量管理本系［M］.第2版.北京：机械工业出版社，2010.11：118-119

［3］杨伟东，高春兴 . 出院病案首页数据质量的分析方法与应用。中国病案，2017，18（2）：19-22