一例喉部分切除术后 21年并发咽瘘的护理

一例喉部分切除术后 21年并发咽瘘的护理

刘红梅

陕西省人民医院 陕西西安 710000

摘要:咽瘘指脓腔破溃至皮肤或切口，使下咽、食管腔与皮肤相通形成窦道，唾液或食物经此窦道溢出，形成皮肤瘘。咽瘘是喉癌手术后的偶见并发症之一,对病人术后康复、生存质量甚至生命有重要影响。

关键词 ：喉癌 ；咽瘘 ；护理

引言: 我科于2019年 12 月 28 日收治1例喉部分切除术后21年颈部溃烂2年并发咽瘘的患者。该病人病情复杂,病程长,瘘口长期不愈，对患者的生理 心理 以及家庭都有着巨大的影响。经心理护理、营养支持治疗、密切观察患者病情变化及时记录，最终瘘口缩小，病人康复出院，现将护理体会报告如下。

一,临床资料

患者,男,78岁,因喉部分切除术后21年，颈部溃烂2年,于2019年 12月28日入院。查体：气管套管在位，气管切口处上方皮肤裂口直径约1.5cm,软骨暴露，可见淡黄色分泌物，有异味。既往行术后放疗。颈部CT ＋胸部CT示:1系喉癌术后改变；2口咽左侧壁较对侧略增厚；3双侧颈血管鞘区及颌下见多发淋巴结，部分肿大；4双肺肺气肿并发肺大泡，双肺部分支气管轻度扩张；5右肺中上叶感染性病变；6左肺下叶少许纤维灶。细菌培养结果回报：缓型链球菌感染。对症治疗后于2020年1月 17日在全身麻醉下行颌面部软组织清创术，咽瘘皮瓣修复术，颜面部软组织瓣修复矫正术，术后给予抗感染对症治疗，加强营养,调整鼻饲饮食,改善病人全身状况。2020年1月27日患者颈部伤口对合良好，周围无明显渗出带胃管出院。2020年2月6日，患者因发现颈部右侧伤口痂下黄色脓性分泌物再次入院，查体：颈部气管切开上方正中见移植皮瓣，表面结痂，清除家皮后见右侧约1cm裂口，有黄脓性分泌物，气管套管在位，周围无异常分泌物。入院后给予抗炎对症治疗，加强换药，继续碘仿纱条填塞压迫。一个半月后颈部皮肤破溃仍无明显变化，病理回报：颈部慢性炎伴坏死。3月24日开始给予护创液局部换药，经重置鼻饲管、精心护理，于2020年4月3日瘘口缩小至0.5cm，无脓性分泌物准予出院，出院后加强换药，及时回访。

二,护理

2.1 瘘口及切口护理　a 患者伤口敷料一经被浸湿，随时更换，每天换药 2-4 次。换药时用吸引器吸出瘘口分泌物，吸力不要过大，保持负压在 -13.3 — -9.3kPa。用 0.9% 氯化钠注射液清洗伤口，并根据细菌培 养和药敏试验结果选用硫酸庆大霉素注射液8万U抗生素 纱条填塞伤口加压包扎，保持瘘口清洁、瘘道引流通畅及 颈部敷料清洁干燥。术后第 13 天瘘口周围可见肉芽组织生 长，瘘口明显缩小，继续换药至咽瘘愈合。b 预防感染。注意手卫生，观察分泌物。加强口腔护理，使患者及家属明确口腔清洁的重要性及必要性，能积极配合并自觉执行。 C避免伤口供血不足，缺氧可导致局部供血不足，以致咽部黏膜局部溃疡，破损，发生咽瘘。护理人员应保持呼吸道通畅，按需吸痰，套管内氧气吸人，严密观察患者呼吸情况，注意口唇、甲床是否红润，及早发现有无缺氧 症状。

2.2护创液的应用，二次入院后给予患者使用医用创口护理膜即护创液．它的主要成分为纯化水、乙醇、乳酸、壳聚糖等，本品用于各 种创面的处理、起到预防感染，促进创口愈合，并且具有减少组织液外渗、防止组织发生粘连和止血的作用。 护创液用所具备的优点 1） 缩短创口的愈合时间，节省患者费用：相对传统的换药 目的为尽量保持伤口干燥，并防止有害细菌感染。今天所使用的 医用纱布敷料可以使创面保持干燥并结痂，但是痂皮下却混有些许表皮细胞，这些细胞被迫转移到干燥痂皮下的更深处，导致创面愈合时间延长。损伤性创面在不同环境下的愈合是近几年临床研究最多的治疗之一，医用创口护理膜能保持创口处于湿润的状态，为创口处制造了生理湿润环境，从而使创面修复加速，亦使愈合时间缩短，最终 达到节省患者医疗费用的目的。 2 ）疼痛的有效缓解：护创液可以保持创面处于湿润环境中，可避免在常规方法治疗下因环境干燥，纱布与创面发生粘连 而导致换药时的牵扯性疼痛，同时护创液可以保护创面的神经末 梢并起到松弛立毛肌以止痛的作用。 3） 提高治愈率：咽喽常会伴有组织细胞不同程度的缺氧、 缺血，线粒体功能受损和细胞水肿现象，然而常规治疗方法中，纱布常因干燥而与创面组织粘连，导致新生的肉芽组织容易在换药时受损，使创伤加重。医用护理膜具有减少组织渗出、止血和防止组织发生粘连的作用，使创面保护湿润．加速愈合。治疗效果。 4） 缩短换药时间．使患者舒适感增加。

2.3饮食及营养护理　患者高龄，机体营养不良。给予高热量、高蛋白、高维生素匀浆膳食饮食， 并瞩家属准备鸡汤、骨头汤、果汁、米粉、蔬菜等经胃管 注入，随时调整剂量、浓度、营养比例。患者鼻饲管至术后第 50 天拔除胃管，经口进食。同时静脉供给脂肪乳氨基酸 (17) 葡萄糖 (11%) 注射液 1 440ml，1 次 /d。

2.4 气管切开护理　患者术后用8 号 气管套管，套管外口给予呼吸过滤器 ( 人工鼻 ) 固定以保持气道湿润。给予吸入布地奈德混悬液雾化吸入 4 次 /d。痰液黏稠时用灭菌注射用水持续雾化吸入，气管切开处纱布覆盖，保持清洁干燥，随时更换。指导患者有效咳嗽并促使痰液排出。

2.5口腔护理 患者由于咽喽进食受限，因此做好患者的口腔护理是预防感染的关键措施。本例患者我们上午、下午、临睡前各做一次口腔护理，并协助患者三餐后用生理盐水漱口，以减轻口臭，预防感染，促进患者进食。

2.6 心理护理　患者因病情反复发作，心力憔悴、表情淡漠、精神状态非常消极。责任护士运用纸、笔， 耐心、细致地向患者讲解有关咽瘘发生的原因、治疗及护 理，列举成功病例，增强患者的信心。同时与病人家属进 行沟通，给予病人更多的理解、支持和关心，使病人更好 的配合治疗和护理。

3 小结 在喉癌术后的各类并发症中，以咽瘘尤为严重，随着伤口护理技术的不断发展，护创液的临床应用，通过局部伤口的严密观察，及时发现，分析原因，积极处理，以减轻患者痛苦，促进机体康复。

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