原发性皮肤弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 1 例

原发性皮肤弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 1 例

林尹静，吴实，胡云峰，徐瑾，江争，邓列华

暨南大学附属第一医院皮肤科， 暨南大学皮肤病研究所 广东广州 510630

[摘要]报告1例原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型。患者男，69岁，司机，右小腿肿物半年，泛发四肢3周，伴溃烂1周。皮肤组织病理活检：真皮及皮下组织可见广泛的肿瘤细胞浸润。肿瘤细胞核大、嗜碱、异性，呈圆、椭圆、多角、腰果状多种形态。可见核仁，胞浆少，分裂像多见。免疫组化：CD20（+），CD79a （+），AE1 /AE3(—)，S100(—)，HMB-45(—)，CD34(—)，CD3(—)，CD5(—)，PAX-5(+)，Bcl-6(—)，CD10(—)，HUM-1(—)，Ki-67（约70%）。

[关键词]弥漫性大B细胞淋巴瘤，皮肤

1.临床资料

患者，男，69岁，司机，右小腿肿物半年，泛发四肢3周，伴溃烂1周。患者半年前无明显诱因双小腿出现多发肿物，无不适，逐渐增大，未予以重视，3周前皮损泛发上肢，逐渐增大，1周前右小腿和右前臂肿物自发破溃、出血，无明显疼痛。精神、食欲、大便可，小便400ml/d,体重未见明显减轻。既往2型糖尿病20余年，皮下注射胰岛素治疗，血糖控制不佳；糖尿病肾病10余年，尿毒症晚期，规透析5年余；高血压30余年，规律服用“倍他乐克和非洛地平”，控制尚可。个人史,家族史无特殊。查体：心、肺、腹未见明显异常。专科查体：四肢多发大小不一的皮色、淡红色、棕红色肿物，质硬，边界清，隆起于皮肤，活动度差，右前臂和右小腿可见部分肿物破溃，表面附着暗红色及黄色浆痂，未见明显渗液，无压痛，皮温稍高。双侧颈部、腋窝和腹股沟可触及肿大的淋巴结，大小不一,互不融合，与周围组织粘连不明显，移动度可。

辅助检查：尿素（BUN）：21.56mmol/l,肌酐：1181umol/l（32-106）。PCT：0.732ng/ml（0-0.1）。糖化血红蛋白：7.5%。CEA：8.03ng/ml（0-5）,SCC:2.9ng/ml（0-1.5）。

淋巴结B超：双侧颈部（最大12X34mm）、腹股沟（最大8X14mm）、腋窝（最大18X32mm）淋巴结多发肿大，边界清楚。

骨髓涂片：可见个别异常浆细胞，建议完善血清蛋白电泳。

骨髓穿刺：三系造血细胞可见，增生活跃，未见异型细胞。特殊染色：网状纤维（+），Masson（-）。

右腋窝淋巴活检：淋巴组织细胞增生，弥漫分布，提及中等至偏小，核膜折叠，部分可见明显核仁。免疫组化：CD20/CD79a（+），CD3/CD5（少数细胞+），Bcl-2（+），Bcl-6（部分细胞+），HUM-1（部分细胞+），CD10/CD23/cyclinD1（-），Ki67约60%。考虑为淋巴细胞增殖性病变，结合免疫组化，不能排除B细胞淋巴瘤。

血常规、肝功、血管炎五项、风湿组套、ENA谱、病毒全套、肝胆B超、胸片、尿常规未见明显异常。

皮肤组织病理活检（右手臂肿物和右小腿溃疡处）：镜下见表皮萎缩变薄，部分缺失，可见境界带。真皮及皮下组织可见广泛的肿瘤细胞浸润。肿瘤细胞核大、嗜碱、异性，呈圆、椭圆、多角、腰果状多种形态。可见核仁，胞浆少，分裂像多见。免疫组化：AE1 /AE3(—)，S100(—)，HMB-45(—)，CD34(—)，CD3(—)，CD5(—)，CD20（+），CD79a （+），PAX-5(+)，Bcl-6(—)，CD10(—)，HUM-1(—)，Ki-67（约70%）。

诊断:原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型。

建议患者进一步完善Bcl-2及c-myc免疫组化明确诊断后行全身化疗，患者拒绝。患者目前仍在随访中。

2.讨论

皮肤受累的淋巴瘤分为原发性皮肤淋巴瘤及淋巴瘤继发皮肤受累两种类型。原发性皮肤淋巴瘤进展缓慢，病变多较局限，而继发性皮肤淋巴瘤进展迅速，常表现为全身皮肤多处受累^[1]。二者均可累及头、颈和四肢，但躯干受累在淋巴瘤继发皮肤受累中更为常见且具有特征性^[2]。原发性皮肤淋巴瘤定义为仅有皮肤的病变，在明确诊断前没有皮肤外器官受累及原发于皮肤的淋巴瘤。继发性皮肤淋巴瘤定义为在原有淋巴瘤的基础上发生皮肤受累，典型表现为患者出现结内或结外迅速增大的肿块，包括一个或多个淋巴结和结外部位^[3]，最常见的结外病变是胃肠道和骨髓，皮肤的累及常作为淋巴瘤的晚期表现^[4]。

原发性皮肤淋巴瘤主要分为 B 细胞淋巴瘤、T 细胞淋巴瘤和NK细胞淋巴瘤3种亚型，其中以T细胞淋巴瘤多见，B细胞淋巴瘤少见。本次病例报告中的原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型(PCLBCL-LT)为一种罕见的淋巴瘤类型，仅占原发性皮肤淋巴瘤的5%~10%，为中度侵袭性淋巴瘤，5年生存率为40-55%,预后不良^[5]

。该病好发于老年女性腿部远端，皮损单发或多发，亦可发生于其他部位，或累及皮外器官。80%的患者年龄在70岁以上，皮损以累及一侧或双侧下肢多见，腿部以外的皮肤受累及者罕见，皮损多呈红色或紫红色结节，常增长迅速，可出现溃烂，易播散至皮肤以外的其他部位。肿瘤发生于腿部以外的部位、皮损多发、Ki-67高表达^[6]，MYD88、L265P 基因位点突变可能与预后不良密切相关^[7]。该患者病程6个月，皮损呈皮色至暗红色，四肢多发肿物，由下肢逐渐泛发至四肢，肿瘤自发破溃，无躯干部位皮肤受累，无发热、盗汗、体重减轻。淋巴结多发肿大，局部淋巴结活检提示不排除B细胞淋巴瘤。骨髓增生活跃，可见部分浆细胞异常。皮肤组织病理示：真皮及皮下组织可见广泛的肿瘤细胞浸润。肿瘤细胞核大、嗜碱、异形，呈圆、椭圆、多角、腰果状多种形态。可见核仁，胞浆少，分裂像多见。免疫组化：CD20（+），CD79a （+），PAX-5(+)，AE1 /AE3(—)，S100(—)，HMB-45(—)，CD34(—)，CD3(—)，CD5(—)，Bcl-6(—)，CD10(—)，HUM-1(—)，Ki-67（约70%）。血常规、病毒全套、胸片、腹部超声等未见异常。结合临床表现，辅助检查及组织病理、免疫组织化学染色，考虑原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型可能性大。但由于患者发病正好6月，单次检验骨髓可见异常浆细胞，淋巴结可见B细胞增殖改变，由于无法确认皮肤和淋巴结与骨髓的病变发生顺序的先后，故应与弥漫性大B细胞瘤（DLBCL）导致皮肤受累相鉴别。弥漫性大B细胞淋巴瘤结外受累常见部位包括胃肠道、头部、颈部及皮肤/软组织，此外还可能伴有发烧、体重减轻、盗汗等症状^[8]。有文献报道认为，c－myc 和 Bcl－2 基因重排及 CD10 阳性表达等细胞遗传学因素在结内淋巴瘤向皮肤、骨髓、中枢 神经系统等转移过程中发挥非常重要的作用^[9]。故提示临床医师在明确诊断前应注意完善免疫组化相关项目及相关全身检查，如MRI、CT、血淋巴细胞分类、EB病毒检测等，加以排查，以制定相应的治疗方案。

参考文献

［1］Lee WJ，Won KH，Won CH，et al．Secondary cutaneous diffuse large B－cell lymphoma has ahigher international prognostic index score andworse prognosis than diffuse large B－cell lymphoma，leg type［J］．Acta Derm Venereol，2016，96 ( 2) : 245－250．

［2］Stroz MN，van de Rijn M，Kim YH，et al．Gene expression profiles of cutaneous B cell lymphoma［J］．Invest Dermatol， 2003，120: 865－870．

[3]MARTELLI M，FERRERI A J，AGOSTINELLI C，et al．Diffuse large B-cell lymphoma［J］．Crit Rev Oncol Hematol，2013，87( 2) : 146-171．

[4]SHAMSUDIN N，CHANG C C． Diffuse large B-cell lymphoma presenting with extensive cutaneous infiltration［J］.Singapore Med J，2012，53( 9) : e198-e200．

5. 朱建建,李昕,龙剑,何平,陈霄霄,杜维,覃瑾.早期呈丹毒样损害的原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤[J].临床皮肤科杂志,2019,48(07):423-428.

[6] Kempf W, Mitteldorf C．Pathologic diagnosis of cutaneousomas [J]. Dermatol Clin, 2015, 33(4): 655-681.

[7] Pham-Ledard A, Beylot-Barry M, Barbe C, et al. High frequency and clinical prognostic value of MYD88 L265P mutation in primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg-type [J]. JAMA Dermatol, 2014, 150(11)：1173-1179.

［8］ Magro CM，Wang X，Subramanivam S，et al． Cutaneous double－hit B－Cell Lymphoma: An aggressive form of B－Cell lymphoma with a propensity for cutaneous dissemination［J］．Am J Dermatopathol，2014，36: 303－310．

［9］Ishida T，Inagaki H，Kusumoto S，et al．CC chemokine recep- tor 4－positive diffuse large B－cell lymphoma involving the skin: a case report［J］．Int J Hematol，2005，82 ( 2) : 148－151．

通讯作者： 邓列华，Email：Liehuadeng@126.com

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