丹毒合并肾病综合征误诊痛风一例报告

丹毒合并肾病综合征误诊痛风一例报告

刘艳，高华，任虹蓉

武警山东总队医院，山东 济南 250014

［关键词］丹毒；误诊；痛风；合并症；肾病综合征

1 病历资料

男，28岁，因“畏寒、高热4天，左股内侧红肿疼痛、行走困难1天”以“痛风性关节炎”收住我院关节科，后完善检查转入我肾内科。患者自述4d前无明显诱因出现畏寒、高热，体温38.5~39.2℃，伴头痛、乏力等不适，自服“布洛芬、板蓝根、清开灵”等药物治疗，效果欠佳。1d前左下肢股内侧红肿疼痛明显，出现大片水肿性红斑，且逐渐加重，行走困难，为求进一步诊治来我院。追问病史无特殊。入院查体：T39.1℃，P90/min，R21次/min，BP150/90mmHg，急性高热病容，体型肥胖，身高175cm，体重90kg，眼睑及颜面部水肿，腹部略膨隆，移动性浊音阳性。左侧腹股沟区可触及数个黄豆粒大小肿大淋巴结，质中，压痛明显。左股内侧皮肤可见大片状玫瑰色红肿，皮温升高，有烧灼感，压痛明显，与周围正常皮肤分界清楚，表面有小水泡，少许鳞屑。左膝关节无明显肿胀，无压痛，屈伸活动可，双侧小腿重度凹陷性水肿，双踝关节及足背部肿胀，局部压痛，双踝屈伸活动部分受限。远端血运及感觉未见明显异常。化验检查：血常规：WBC24.69×10⁹/L，中性粒细胞21.58×10⁹/L，肌红蛋白163×10⁹/L，血小板309×10⁹/L，C-反应蛋白198.63mg/l；血沉：115mm/h；肾功能：尿素4.6mmol/l,肌酐90.9umol/l，尿酸552umol/l；肝功系列：前白蛋白23mg/l，总蛋白33.8 mg/l，白蛋白15.4mg/l，球蛋白18.4mg/l；总胆固醇14.49mmol/l,甘油三酯1.76 mmol/l，脂蛋白a(LPa)1108 mg/l，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）9.58mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）2.59mmol/l；尿常规：尿蛋白(PRO)3+，隐血2+，白细胞35.30/UL，红细胞18.70/UL，上皮细胞110.50/UL。风湿免疫性指标：阴性。24小时尿蛋白定量7.8g。初步诊断：1、丹毒2、肾病综合征。抬高患肢，外用3％硼酸溶液湿敷，静脉滴注磺苄西林钠4g， 每日两次，辅以“七叶皂苷钠、丹红、低分子肝素钙、速尿、小苏打、别瞟醇”等药物行活血、抗凝、消肿、降尿酸治疗，入院后3天体温逐渐降至正常，患处疼痛减轻，红肿消退，水泡逐渐收敛、消退。肾脏活检病理：肾小球系膜细胞和基质轻度增生，毛细血管袢开放，基底膜轻度增厚，未见明显钉突形成，壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成，符合I期膜性肾病。半月后复查尿蛋白(PRO)2+，24小时尿蛋白定量1.2g，尿酸382umol/l。左侧股内侧皮肤无明显异常，好转后出院。

2 讨论

丹毒，中医俗称“流火”，是皮肤及其网状淋巴管引起的急性非化脓性炎症。致病菌以ß-溶血性链球菌为主，好发于下肢和面部，蔓延迅速，很少有组织坏死或化脓，起病急，常有头痛、畏寒、高热等全身症状、患处呈红色或玫瑰红色，烧灼样痛，边界清楚，稍高于皮肤，有时伴小水泡形成，形态不规则，与正常组织分界清楚，压可褪色，炎症向四周扩散，中心部逐渐褪色呈棕黄色，有落屑。区域淋巴结肿大，伴疼痛及压痛^［1］。

本例初次就诊时疼痛症状较明显，血尿酸偏高，怀疑为痛风性关节炎，加之接诊医生查体不细致，未及时复查血浆蛋白、尿常规等指标，导致了初诊失误。痛风是由单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀，反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变^［2］。一般中老年男性肥胖者多见，目前有年轻化趋势。突然反复发作的单个趾趾、跗趾、踝等关节红肿剧痛，可自行缓解或间歇期无症状者，应考虑痛风性关节炎可能。丹毒诱发关节周围软组织红肿，畏寒和发热等全身症状突出，但关节疼痛往往不如痛风显著，周围白细胞计数明显增高，血尿酸一般正常^［3］。

肾病综合症（NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症，即所谓的“三高一低”，及其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群^［4］。分为原发性、继发性和遗传性三大类。除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。诊断标准：1、尿蛋白3.5g/d；2、血浆白蛋白低于35 g/l；3、水肿；4、高脂血症。其中1、2两项为诊断所必须。确诊NS，最好进行肾活检，做出病理诊断。

丹毒发生与机体免疫力降低有关，营养不良、丙种球蛋白缺陷以及肾性水肿，皆为本病的促发因素。丹毒合并肾病综合征较少见，感染诱发的肾病综合征，还是患者发病前即有肾病综合征，因病史不清，无法确诊，但是控制感染后患者肾病综合征明显好转，提示两者存在相关关系。此患者青年男性，肥胖，血尿酸偏高，全身症状明显，以左下肢股内侧红肿疼痛明显，关节疼痛症状相对较轻，无明显下肢小关节疼痛不适，伴有丹毒特发性皮肤改变，不符合痛风急性发作症状。本例提示遇到类似情况时应详细询问病史，仔细查体，及时查找原因，以减少误诊误治。同时丹毒治疗，注意卧床休息，发生下肢者抬高下肢，给予大剂量青霉素类药物静滴或肌注，直到局部病变消失后，仍应继续应用5-7天，不能过早停用，防止复发

^［5］。

【参考文献】

［1］邵跃斌.分型辨治抗生素药后证80例［J］.长春中医药大学学报,2010,26(4):534-535.

［2］李明亮,孙艳,刘忠岐,等.痛风性关节炎 40 例影像学表现［J］.中国临床研究,2011,24(11):1031-1032．

［3］李志晓.痛风性关节炎诊断［J］.中国实用医刊,2009,36 (10):17-18．

［4］支艳,张文龙.中西医结合治疗原发性肾病综合征的临床研究［J］中医学报2010,25(1):97-98.

［5］罗宏宾,王友力,陶茂灿,等.中药内服外敷治疗下肢丹毒临床观察［J］.中国中医急症,2012,44(10):47.

作者简介：刘艳（1975～），女，山东寿光人，主治医师，医学硕士，目前主要从事肾脏疾病及血液净化研究。