能量多普勒结合三维超声诊断胎盘植入的临床应用研究

能量多普勒结合三维超声诊断胎盘植入的临床应用研究

曾令红 李岚 钟依 龙迁艳

长沙医学院附属第一医院 410219

【摘要】 目的 探讨能量多普勒（CDE）结合三维超声(3D)在诊断胎盘植入的实际应用价值 方法 通过具体数据分析对比在临床中常规超声与CDE结合3D超声的敏感性、特异性、准确性 结果 CDE结合3D超声在敏感度、特异度及准确性等指标上均略优于常规超声检查，且简便、直观而又易于重复检查；诊断提示胎盘植入27例，其中22例经临床验证，阳性率达82% 结论CDE结合3D超声能简单、直观、安全、可实时观察胎盘与肌层的血管网络与空间关系，具有更高的敏感性、特异性及准确性，能为临床提供更可靠更科学的诊治依据。

【关键词】胎盘植入 胎盘浅植入 能量多普勒 三维超声

基金项目：湖南省教育厅科学研究项目 项目编码：18C1164

胎盘植入性疾病在临床上根据绒毛组织侵犯子宫肌层的深度分为胎盘浅植入（粘连型accreta），深肌层植入（increta）和穿透肌层植入（percreta）；

一般认为胎盘植入取决于绒毛组织的侵袭力与子宫肌层组织反应之间的平衡。当子宫实质因本身缺陷或损伤时，绒毛就会向深层侵入子宫肌层。在临床上，常见的胎盘植入诱发因素^[1]有：（1）剖宫产术后史：胎盘附着于子宫切口疤痕处，因底蜕膜发育不良，形成胎盘植入。（2）子宫损伤史：人工流产时刮宫过度，或者多次人工流产史，特别是术后有宫腔感染者，子宫的内膜基底层会受到破坏，而此层的腺上皮细胞是修复子宫内膜功能层所必须具有的；故再次妊娠时，由于妊娠着床处的底蜕膜部分发育不良或完全缺如，胎盘绒毛组织将直接植入子宫肌层而形成胎盘植入。（3）胎盘附着位置低下：如胎盘附着于子宫壁下段、子宫颈内口或宫角等位置，由于这些部位内膜较菲薄，有利于绒毛侵入子宫壁肌层。

胎盘植入在临床上因植入子宫肌层面积和深度不同，而有不同的临床表现，如胎盘浅植入者，妊娠的早中晚期基本不会有大出血、子宫破裂等危险，一般在分娩时，胎儿娩出后，胎盘不能自行娩出，需用手剥离胎盘，少部分胎盘浅植入者在剥离后发现胎盘不完整或有少部分残留在宫腔；对于植入较深肌层者，分娩时发现胎盘全部或大部分与宫壁粘连成一体，剥离困难；在临床 ，围产期严重出血与产后继发感染是胎盘植入的二大特征；难以控制的宫腔出血和产后大量出血常易导致子宫切除。

1.检查方法

采用妇产科专用Volusion GE-E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～7.5 MHz，嘱孕妇采取常规取仰卧位，必要时辅以侧卧位，先用二维超声常规检查宫内胎儿、胎盘、羊水等情况；同时对胎盘的位置与厚度、胎盘与子宫肌层后间隙的宽度、胎盘实质内部回声等方面进行仔细观察，对于可疑的植入部位再进一步用彩色多普勒（CDFI）及能量多普勒血流图(CDE)进行成像，对植入部位的血管网图像进行观察并储存；最后用三维模式及实时三维成像模式(3D)进行全面检查。

2.资料收集

2.1 临床资料的收集：年龄、产次、流产史、剖宫产史、术后胎盘是否完整、宫腔内是否有胎盘残留等。

2.2 根据临床病史及超声声像图，记录相关的数据，根据相关研究进行具体评分^[2]：(1)胎盘的厚度：≤孕周数（单位mm）计0分，≥孕周（单位mm）+8-15mm计1分，＞孕周（单位mm）+15mm以上计2分；(2)胎盘的位置：正常计0分，胎盘低置状态或部分性前置胎盘计1分，完全性前置胎盘计2分；(3)胎盘后间隙：正常计0分，变窄或局部中断计1分，消失计2分；(4)CDFI及CDE观察胎盘基底部血流信号：血流正常计0分，血流不连续、明显减少计1分，血流明显增多、发现跨界血管计2分；(5)胎盘实质内陷窝：无计0分，有计1分，融合计2分；(6)胎盘向上迁移速率：正常计0分，＜15mm/月计1分，＜5mm/月计2分；(7)人工流产史：≤2次计0分，3-5次计1分，＞5次计2分；(8)剖宫产史：无计0分，一次计1 分，≥2次计2分。

2.3 统计学方法

应用SPSS 22．0软件对病例数据进行统计分析，计数资料例数用n表示，率用％形式，应用X2检验进行对比，以P<0．05差异有统计学意义。

3.结果

经统计我院2018年5月-2019年12月期间经CDE结合3D超声诊断提示胎盘植入27例，其中22例经临床验证，阳性率达82%；而统计我院2016年3月-2018年4月期间经常规超声诊断提示胎盘植入21例，其中12例经临床验证，阳性率达58%；CDE结合3D超声产前诊断胎盘植入的准确率明显高于常规超声诊断；其诊断标准也与临床的诊断标准具有较高的一致性；CDE结合3D超声判断胎盘植入的敏感性、特异性、准确性的对比见下表：

表1：常规超声与CDE结合3D超声诊断胎盘植入的临床应用比较

方法 敏感性 特异性 准确性

常规超声 52 59.6 58

CDE结合3D超声 80.6 70.6 82

X² 2.175 3.547 1.798

P值 0.126 0.052 0.164

虽然上表研究结果显示，常规超声与CDE结合3D超声对胎盘植入的诊断敏感度、特异度及准确性差异无统计学意义（P>0．05)，但后者在敏感度、特异度及准确性等指标上均略优于前者，且简便、直观而又易于重复检查，故在有技术条件的医院建议应用在实际操作中。

4.讨论

在临床实际应用中，CDE结合3D超声与手术或（和）病理诊断标准具有较好的一致性，在诊治胎盘植入中具有较好的临床应用价值。在孕中期胎盘实质回声较低，与子宫实质肌层的弱回声相对较为接近，不易观察到胎盘与子宫肌层的分界线；而孕晚期胎盘实质回声明显增强，甚者出现钙化斑点，此时与子宫实质肌层的低回声虽然分界较清晰，但此时子宫肌层相对较薄，容易影响对胎盘植人的正确诊断；而相对于常规二维超声，3D超声能够更直观、立体的显示胎盘与子宫实质之间的空间关系，可获取二维图像上不能获取到的冠状面信息，相较于CT扫描及其它检查，不用暴露于射线下，是一种安全无创而又简单易行的实用操作^[3]。对于胎盘植入的血流动力学变化，胎盘植入主要的病理特征是胎盘植入肌层部位的血管重建，大量的新生血管重新生成为特点，声像图表现在初期为减少甚至消失，后期则表现为杂乱且丰富的高速低阻的抱团状血流信号，相对于彩色多普勒，能量多普勒彩色血流图对于胎盘实质陷窝内的血流及胎盘-子宫实质之间的跨界血管观察更加清晰，其探测低速血流更加敏感且不受入角影像使其在胎盘植入的诊断中更加具优势^[4]。

胎盘植入是产科的严重并发症，其发生率在逐年上升，应引起临床医生的重视；在临床上，胎盘植入的临床表现缺乏典型及特异性的指标，故在产前诊断相对困难，而CDE结合3D超声能简单、直观、安全、可实时观察胎盘与肌层的血管网络与空间关系，具有更高的敏感性、特异性及准确性，能为临床提供更可靠更科学的诊治依据。

[1]王芊芸,黄贝尔,杨慧霞.胎盘植入发病机制的研究进展[J].中华围产医学杂志,2019,22(1):66-69

[2]G. Calì,I. E. Timor‐Tritsch,J. Palacios‐Jaraquemada,A. Monteaugudo,D. Buca,F. Forlani,A. Familiari,G. Scambia,G. Acharya,F. D'Antonio- 《Ultrasound in Obstetrics & Gynecology》2018年2期

[3]张雪娟,吴静,张闻平, 等.经腹三维超声产前诊断胎盘植入的临床应用价值[J].首都医科大学学报,2019,40(5):781-785

[4]朱艺玲,吴淑珠.二维彩色多普勒超声与三维能量多普勒超声对胎盘植入的产前诊断价值[J].现代医药卫生,2017,33(24):3726-3729.

作者信息

曾令红：长沙医学院附属第一医院超声科主任；副主任医师。