急性心肌梗死治疗要点

急性心肌梗死治疗要点

王艳

四川省南充卫生学校附属医院， 637000

很多人对急性心肌梗死并不陌生，也许是自己患病，也许是家人患病，或者是亲友患病，基本上都听过这一疾病。急性心肌梗死，发病率高，且死亡率高，对人们的身心健康存在较大威胁。如果确诊急性心肌梗死，我们应该尽早治疗，以免造成严重后果。

一、什么是急性心肌梗死？

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因冠状动脉急性、持续性的缺氧及缺血引起的一种心肌坏死。急性心肌梗死，发病率高，且死亡率高。临床上，以剧烈且持久胸骨后疼痛为显著特征，休息与硝酸脂类药物并不能完全彻底缓解，常常伴有血清心肌酶活性升高，而且心电图呈进行性变化状态，容易并发心力衰竭、休克和心律失常等，严重时，可危及生命。欧美国家急性心肌梗死较为常见，据相关资料报道，美国每年约有150万人发生心肌梗死。有资料显示，我国这些年的急性心肌梗死发病率呈升高趋势，每年近50万新发病例。

二、急性心肌梗死有何表现？

大多数急性心肌梗死患者，在发病前1-2天，或者是1-2周时间内，会出现前驱症状。其中，最为突出的前驱症状是原有的心绞痛症状加重，而且发作时间延长，或者是患者对硝酸甘油的效果明显变差。对于部分既往并无心绞痛的病人，会突然性出现长时间心绞痛症状。有些患者的疼痛部位在上腹部，容易误诊，如胃穿孔、急性胰腺炎等，耽误治疗。有些高龄患者，可能出现神志障碍。除此之外，部分患者伴有发热、腹胀、恶心呕吐等表现。

三、如何诊断急性心肌梗死？

急性心肌梗死诊断时，至少具备以下标准中的两项：（1）缺血性胸痛病史，疼痛时间持续30分钟以上；（2）血清心肌坏死标志物的浓度明显升高，且呈现出动态变化趋势；（3）心电图发生变化，且动态演变。

四、确诊急性心肌梗死后，如何治疗？

一般治疗

1.监护。入院后，第一周绝对卧床休息，密切监测心电图、血压及呼吸，必要时，动态监测血流动力学变化。

2.吸氧。2至3天内，选择鼻管或者是面罩，进行间断或持续性吸氧治疗。

3.饮食。少量多餐，控制钠盐摄入，保证热量与营养充足，维持大便通畅状态，避免用力大便时加重病情。若是便秘，给予缓泻药。

（二）止痛

疼痛较轻者，给予可待因（30mg）或者罂粟碱（30～60mg），肌肉注射，或者口服。胸痛剧烈者，肌内注射50～100mg哌替啶，或者皮下注射5-10mg吗啡，间隔4-6小时，重复用药1次。

（三）心肌再灌注

起病时间在3-6小时内，最多12小时，如果冠状动脉闭塞，需要再通处理，恢复心肌灌注，旨在挽救濒死心肌，尽可能缩小病人梗死的范围，改善预后。目前，再通处理时，我们一般选择经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）、支架置入术等。若医院并没有实施急诊冠状动脉介入术的条件，或者90分钟内不能开展第一次球囊扩张术的情况，在患者无溶栓禁忌症的前提下，发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死，考虑溶栓处理。目前，溶栓治疗常用药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、链激酶以及尿激酶等，一般选择静脉注射方式给药。需要注意的是，溶栓过程中，发生出血的几率较高，尤其是脑出血。故此，我们需尤其关注溶栓过程中患者的病情变化和临床表现，一旦发现出血迹象，尽早处理。

抗血小板治疗

溶栓前，大多数病人需要给予抗血小板药物治疗。其中，常用药物有以下几种：（1）阿司匹林，150-300mg/次，1次/d，3天后，改为75-150mg/次，1次/d，长期用药。（2）噻氯匹啶，阿司匹林过敏或者禁忌症者可选择噻氯匹啶，初始口服250mg，2次/d，1-2周后改为1次/d。（3）氯吡格雷，口服后，迅速起效，初始剂量设定300mg/次，1次/d，维持剂量为75mg/d。

消除心律失常

如果患者是心室颤动，建议选择非同步直流电复律。如果患者是室性心动过速，药物治疗的效果并不显著，可选择同步直流电复律进行干预治疗。若是缓慢性心律失常，可肌肉注射0.5-1mg阿托品，也可以选择静脉注射方式给药。对于二、三度房室传导阻滞，且血流动力学出现障碍，可应用人工心脏起搏器进行治疗。

抗休克

1.补充血容量。综合评估患者的病情，估计血容量不足，或者是中心静脉压及肺动脉楔压明显下降的患者，我们可以静脉滴注右旋糖酐或5％～10％葡萄糖液。

2.升压药。经血容量补充处理，血压仍然不升高，肺动脉楔压及心排血量正常，考虑是周围血管张力不足，此时可以给予多巴胺治疗，初始剂量设定3-5ug/（kg·min），静脉滴注用药，或者是给予去甲肾上腺素2～8μg／min。

3.血管扩张药。通过上述一系列的治疗后，血压并未升高，而且心排血量持续降低，或者是周围血管呈现出收缩状态，表现出发绀及四肢厥冷等，此时给予硝普钠（15μg／min）；硝酸甘油10～20μg／min，间隔5-10分钟，增加6-10ug/min。