一例围产期心肌病病例的回顾

一例围产期心肌病病例的回顾

赵红霞

湖北省武穴市妇幼保健院 435400

摘要：围产期心肌病一种发生在妇女分娩前、后，病因不明，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。国内发病率约占产妇的0.023%。高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇中发病率较高。本病临床表现多无特异性，有的隐匿发展缓慢，有的来势凶猛发展迅速，给临床诊治带来一定困难。通过对本病例的再度回顾及报道，使基层产科医护人员增加对该病的认识，并对临床上出现的呼吸、循环系统症状的产妇予足够的重视，避免由于对PPCM的认识不足及对患者咳嗽、胸闷、心悸的表现仅局限于肺部感染来分析思考而忽略了左心功能不全所致的咳嗽、胸闷，打破传统的思维，走出误区。护士在观察病情、倾听主诉时一定要抓住重点，并进行认真思考、分析，不能把工作重心放在盲目执行医嘱上。通过医护人员的通力合作，真正全面掌握每个病人的情况，从而保障病人的医疗安全。

病例资料：

患者，女，33岁，已婚，无业，以“孕足月，见红7小时”于2012年10月30日入院。诊断：“孕3产1孕40+3周头位先兆临产。孕期未定期产前检查。既往身体健康，否认心脏、肝、肾等病史及过敏史。

查体：体温36.4 ℃，脉搏90 次/min，呼吸20 次/min，血压134/83 mmHg。发育正常，营养中等，神智清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无眼睑水肿，口唇无发绀；颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；胸廓正常，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰；心尖搏动无移位，未闻及杂音；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及；双下肢无水肿。

产科检查：宫高32 cm，腹围96 cm，先露头，胎心率140 次/min。内诊：宫口开大1cm，宫颈管未消失，胎膜未破，先露—1，无宫缩。

辅助检查：血常规：白细胞计数13.25×109 /L，中性粒细胞77.7%，RBC3.3X1012 /L，血红蛋白98 g /L，血小板计数205×109 /L；凝血功能、肝肾功能、血糖均正常。心电图示：窦性心率。 产科B超示：宫内孕活胎，胎盘前壁，Ⅱ级，BPD9.3CM,羊水平段3.7cm,羊水指数11.7cm。

产科处理：产妇目前无宫缩，宫颈管未消失，宫口开大1cm，短时间内难以自然分娩，观察产兆及胎心音，出现异常情况及时处理，并向家属及产妇交待上述情况。11月1日20：00产妇出现规律宫缩，约10秒/5分钟，胎心音128——146次/分。内诊：宫口开大3cm，先露—1.5。2日0：00内诊：宫口开在4cm，先露未下降，胎心音136次/分。以“活跃期停止”于0：20手术结束分娩。术中顺剖一活女婴，经过顺利。术后给予防感染、促进子宫复旧、支持等治疗，常规监护生命体征、宫缩、阴道流血、切口、胃肠道功能恢复、母乳喂养等情况。术后第一至第二天（3——4号）产妇生命体征正常，子宫复旧好，阴道流血量渐少，无异味，切口无红肿、渗出，已排大便，无自觉不适。第三天上午（5号）诉咳嗽、胸闷。查体：T36.4 ℃，P82次/分，R20次/分，肺部听诊呼吸音清，心脏未闻及杂音，心率齐。颜面及双下肢无水肿。血分析：WBC8.73x109/L，N77.8%，RBC2.1x1012/L，HGB63g/L，PLT182x109/L。X线胸片示：支气管炎。给予联合抗感染、止咳、补充铁剂治疗，嘱加强营养。6号患者仍诉咳嗽、胸闷，心慌、乏力，复查X线胸片同前。晚间11：30家属与值班护士反应患者咳嗽、胸闭加重、不能入睡（实际上是不能平卧），护士查看患者后即时报告医生。医生给予常规查体，无明显异常发现，告知适当饮用开水，注意保暖与休息。7号早晨7：00患者突然出现极度呼吸困难，面色苍白，心率146次/分，BP144/102mmhg，随后意识渐丧失。即给氧，6L/分，上心电监护，肌注地塞米松10mg，建静脉通道，上尿管。7：15分患者心跳、呼吸停止，给予持续胸外心脏按压、气管插管上呼吸机、反复间断静脉推注肾上腺素、强心、利尿、镇静、呼吸兴奋剂、上胃管、吸痰等急救处理。患者口鼻有大量粉红色泡沫痰涌出。约8：00患者心跳、呼吸恢复，继续维持循环、呼吸、水电解质稳定，心电、spo2监护，预防脑水肿。8：50转省级医院治疗。

二、讨论

1、围产期心肌病 (peripartum cardiomyopathy,PPCM)定义：妊娠后期原来从未有过任何心脏病，在孕晚期或产后5个月内发生的不明原因心衰者。

2、1971年，Demakis等首次定义了PPCM的3条诊断标准：（1）心力衰竭发生于妊娠最后1个月或产后6个月内；（2）无其他明确的心力衰竭原因；（3）妊娠前无明确心脏病史。为了更加准确地诊断PPCM，1999年，PPCM工作委员会推荐增加超声心动图诊断标准：（1）射血分数（ejection fraction，EF）＜45%；（2）左室缩短分数＜30%；（3）左室舒张末容积＞2.7 cm/m2。2010年，欧洲心脏病学会心力衰竭协会重新制定了PPCM的诊断标准，即PPCM是排除性诊断，无其他明确的病因，发生于孕后期或产后早期，主要表现为继发于左心室收缩功能障碍的心力衰竭，伴或不伴左心室扩张，LVEF＜45%。临床表现多无特异性，起病突然或隐袭，多在感染劳累或其他诱因下迅速出现左心衰症[1]。

3、临床趋向：随着医学的发展，诊断技术的提高，使先心病、风心病得到很好的诊治，过去常见的心脏病心衰病例已很少见。近年来通过对高危孕妇的管理，妊娠高血压性心脏病的发生率也极少，而心肌炎与心肌病有渐长趋向，各地都有不少病例报导。其发生的原因可能与贫血、PIH、病毒感染、遗传因素、自身免疫、营养不良有关。以往报导的病例大部分有低蛋白、贫血等。

4、本病例符合上述诊断标准3条及病因中的贫血、进行性呼吸困难、咳嗽等症状。其最后诊断来源于2012年“黄冈市孕产妇死亡评审”。

三、应当吸取的教训：

1、认识不足。本病例以咳嗽、胸闷隐匿症状开始，发展迅猛，短时间内出现急性左心衰，继之心跳、呼吸停止。其危重、惊险状态就跟恶梦一样，使病人及家属一时难以承受。由于医护人员对本病认识不足，简单相信X线报告，忽视了主要病情如咳嗽、胸闷、心悸，没有针对上述情况作进一步的ECG、超声心动图、心肌酶等检查，误认为是呼吸系统感染所致，根本没有考虑PPCM。虽然围产期心肌病占孕期心血管并发症的比例不到1%,但误诊率较高。此病若能早期诊断、正确有效治疗，心脏可完全恢复。但若治疗护理不当，则很难治愈[2]。医学前辈陶桓乐教授曾指出：医生要善于应用各种诊疗手段，但是，决不能成为它们的奴隶。 先进仪器该能够提供更加客观的影像或数据，有助于医生的临床思维,，弥补医生直接诊断之不足，从而提高诊疗水平。但从这个病例看,医生没有很好地分析思考,影像检查所见反而成了束缚思维的框框，起了消极作用。这种教训，是值得认真吸取的。

2、对病人的主诉重视不够。11月5日，患者诉咳嗽、胸闷，给予联合抗感染、对症处理。次日诉自觉症状无改善且心悸，晚间上述症状加重且不能平卧，说明病情加重。值班医护人员均存在对病人的主诉重视不够，没有认真追问病史、仔细观察病情，及时发现问题、记录及报告。同时病人也误认为不碍事，不会有生命危险。

3、观察、分析病情不祥细。对病人所出现的症状没有进行认真分析及追根究源。 “支气管炎”病人在夜间出现胸闷、不能平卧用本病能完全解释吗？临床上哪些病类可能出现上述症状并进行性加重？是否针对病情进行必要的R、BP、HR、spo2监测及连续重点观察？是否考虑其他疾病所引起？护士是医生的侦察兵，准确、客观、及时的病情观察为医生的正确诊断提供第一信息，尤其是夜间及危重病人显得更为重要。必须强调的是，观察病情是一种能力，对一个临床护士而言，病情的全面观察与报告，无论怎样强调都不过分。应该承认,产科的护士们工作很辛苦。他们肩负着产妇及新生儿双重安全，日夜紧张地巡回在病区。只可惜,他们虽然多次询问病人症状是否减轻，但却没有想到,应认真了解一下发病的原因和经过，更没有考虑到的病情发展的结局及潜在风险。客观地说，护士们在工作中心里惦记的重点是执行医嘱，不能耽误了输液、打针、各项护理措施的执行、记录和其他抢救措施，很少动动脑筋对病人的情况进行分析与综合、对有意义的阳性体征进行深思，这也是理论与实践脱节最典型的表现。

4、交接班重点不明确。对病情变化的患者没有引起足够重视及重点交接。下一班护士对此患者病情掌握不清，不知道重点观察内容，也没有及时发现有意义的阳性体征及病情的进展，错过了治疗的时间，患者病情进一步加重发生急性左心衰肺水肿。如果早识别这些症状并尽早治疗，可能阻断病程， 防止症状加重。

5、如何早期识别和正确处理PPCM，对我们基层医院来说，这是需要多学科知识作为基础、临床经验不断积累、病情综合判断能力等多元素综合水平才能实现。担任临床工作的医护人员大多是资历浅、缺乏经验年轻人，知识贫乏、思维局限也是我们不可忽视的。专业水平的增长点可归纳为两种方法：一是阅读文献，吸取他人的知识经验;；二是多接触病人，从实践中充实自己。当然，即使再谨慎也难完全避免发生这样那样的错误，因为每种病例不是一个模式，每个机体都有其特殊性。但经历过，要善于总结并举一反三。

6、对常见剖宫产围术期意外和并发症要制定救治预案。围产期、围术期是孕产期的一个特殊时期，产妇、新生儿的发病率、并发症、死亡风险高。医院要对产妇常见围产期、围术期意外和并发症制定救治预案制定并全面落实。临床工作人员不能忽视第一个产妇，要把每一个入院孕妇当作急诊、把每个产妇当作危重症对待，全程监测生命体征及其他各项相关指征，对每一异常细节给予必要重视，才能保证母婴的安全。对病情要做出正确、动态评估；对有合并症的孕产妇要有两套急救班子分别抢救产妇及新生儿并密切协作，以防同时抢救时顾此失彼；急救小组成员要一呼即应，到位迅速；各项抢救设施、药品、辅助用物管理妥善，做到有备无患。

7、疑难病例报告与业务管理方面，这不能不说是医院和科室管理的缺位。对于产科出现的与本科疾病无关的症状、阳性指征一定要引起重视，及时报告，申请会诊，且形成常规。通过多科合作对疾病作出正确诊断与处理，这样才能不会延误病情。

我们在临床工作中经历的病例成千上万，其中，有的由于存在某些特点或复杂性，因而留下深刻印象，终生不忘。 这些特别有意义的病例，至以病人的健康或生命为代价， 很少有机会在论文或教科书中正式出现，其中的教训令人深思及总结，反之，也是临床医学的宝贵财富。本例患者的报道正是基于此目的。

【参考文献】

[1] Brar SS, Khan SS, Sandhu GK, et a.l Incidence, mortality, and racial differences in peripartum cardiomyopathy. Am J Cardio,l 2007, 100: 302 304.

[2] 方志成, 周昌娥, 王斌, 等. 围产期心肌病预后因素探讨. 中国现代医学杂志, 2005, 15: 437 439