内镜口内进路咽旁间隙解剖恒定标志

内镜口内进路咽旁间隙解剖恒定标志

李建兴 1 杨党卫 1 卢永田 2

1深圳市龙华区中心医院耳鼻咽喉科广东深圳 518110、 2深圳市第二人民医院耳鼻咽喉科 518110

[摘要] 目的：观察经口入路内镜下咽旁间隙的解剖恒定标志,了解颈内动、静脉及后组颅神经等解剖结构的毗邻关系，为提高经口入路内镜下咽旁间隙病变、肿瘤切除手术成功率提供解剖依据。方法：2015年1月~2016年3月，对10具（20侧）灌注新鲜尸头先行CT扫描及三维重建，观察咽旁间隙等咽旁结构，然后应用内镜口内径路行咽旁间隙解剖。结果： CT图像上，咽旁间隙位于咽隐窝的外侧，呈低密度三角形，翼内肌、翼外肌、咬肌、颞肌位于咽旁间隙的外侧，呈中密度阴影，茎突位于咽旁间隙的前部阴影，咽旁间隙后部颈内动脉呈中密度阴影。解剖发现，经口进路可以良好暴露翼内肌外侧至咽上缩肌的咽旁间隙区域。茎突及其附着的茎突舌肌及茎突咽肌在这一解剖路径中具有关键的解剖标识作用。在茎突舌肌及茎突咽肌的后方，咽上缩肌的外侧能清楚的暴露颈内动脉、颈内静脉及IX-XII对颅神经。 结论 内镜口内进路咽旁间隙解剖中咽上缩肌、茎突、茎突舌肌、茎突咽肌是重要的解剖标志，颈内动脉位于咽上缩肌的外侧，靠近咽上缩肌内侧能够保护颈内动脉。

[关键词]咽旁间隙；经口入路；内镜辅助；解剖标志

Anatomical constant sign of the endoscopic approach to the parapharyngeal space

Li Jianxing ,Yang Dangwei, Lu Yongtian

（E.N.T. Department,The Central Hospital of Longhua District,Shenzhen, Guangdong 518110, E.N.T. Department Shenzhen Second People^, s Hospital,Shenzhen 518035）

Abstracts: Objective: To observe anatomical constant sign of the endoscopic approach to the parapharyngeal space ,and provide evidence for the treatment of the lesions of the pharyngeal space and improve the success rate of the operation .Methods:Ten fresh dead bodies (twenty sides)were acquired from January 2015 to March 2016, CT scanning and three dimensional reconstruction were performed first,the structure of the lateral pharyngeal space was observed ,and then the endoscope was applied ,endoscopic assisted anatomical pharyngeal space in the mouth .Results: On the CT image, dispharynx of very low density extended posterior-lateral into the pharyngeal recess ,lateral pharyngeal spacelocated in the lateral pharyngeal recess,a low density triangular shadow with a narrow of the front and width in the back , wing within muscles , wing outside muscles , masseter and temporal muscle were located in the lateral pharyngeal side clearance ,it showed a medium density shadow ,styloid process was located in the front shadow of pharynx side clearance ,the back of the internal carotid artery of pharynx side clearance , showed medium density shadow. It can expose the parapharyngeal sapce clearly from the latearl wing within muscles to the interior superior constrictor muscle through the endoscopic approach to the parapharyngeal space. The styloid process ,stylopharyngeus and styloglossus muscles were critical marks in this approach. Posterior to stylopharyngeus and styloglossus muscles and laterally to the superior constricor muscle,the internal carotid artery,internal jugular vein,and lower cranial nerves were identifiable.

Conclusion:Endoscopic assisted transoral approach to the parapharyngeal space operation has the styloid process , stylopharyngeus and styloglossus muscles as the critical marks of anatomy.

【 key words】Parapharyngeal space; Transoral approach;Endoscopic assistance ; Anatomical sign

咽旁间隙(parapharyngeal space)也称“危险间隙”（dangerous space）, 其位置深在，解剖区域隐蔽，结构细微而复杂，有重要的血管与神经穿行其中. 咽旁间隙肿瘤是头颈部常见的肿瘤之一，占头颈部肿瘤0.5%^[1]，可导致咽部、颈部及其内神经症状。咽旁间隙肿瘤早期诊断多依赖于影像学检查，其中ＣＴ、ＭＲＩ可以清楚观察该区域结构，治疗以手术为主，手术进路有多种，如单纯颈侧入路、经颈侧腮腺入路、经颈侧－下颌骨联合入路、经颈－侧颅底联合入路等^[2]，随着内镜技术发展，利用口腔作为自然腔道成为一种新手术入路，罗兴谷等^[3]报道内镜辅助下经口内径路行咽旁间隙肿物切除，认为具有层次简单、不会造成颈部疤痕等优点。咽旁间隙解剖位置隐蔽、复杂，并不为多数临床医生所熟悉，而决定手术成功与否的关键与医生在手术过程中对手术入路周围组织解剖结构的熟悉程度密不可分，此外，咽旁间隙通过多孔道与颅内相通，如何既能完全切除肿瘤，又能降低对周围神经血管损伤成为临床工作者研究的热点。我院于2015年1月~2016年3月对10例（20侧）尸头进行解剖研究，探讨内镜下经口内入路咽旁间隙解剖标记，旨在为提高手术成功率提供依据。

1.材料与方法

1.1研究材料

2015年1月~2016年3月期间获得10具（20侧）新鲜尸头，其中男性7例，女性3例。均已经采用改进细化管道铸型技术对双侧颈总动脉及双侧颈内静脉进行血管灌注标识。所有标本均未曾进行解剖研究，口咽部黏膜光滑、完整，且无头面部创伤或者手术史；未见咽旁间隙新生物或者颅底肿瘤等导致的研究区域解剖改变。使用0°及45°内镜及高清内镜显示系统（德国卡尔史托斯)。

1.2方法

将已经进行血管灌注标识的尸头用GE Lightspeed VCT 128层螺旋CT由头顶向颈部扫描，设置参数：扫描长度14.2~17.8cm，平均扫描长度 (16.08±1.53)cm；管电压120kV，电流240mA，层厚5mm，扫描速度0.5 s/r，扫描时间6.03~10.78s，平均扫描时间(8.25±0.97)s。进行多平面重建及三维重建，观察咽旁间隙等咽旁结构。

采用头圈将尸头进行固定，清理干净口腔污垢后，经口置入开口器（Davis）使口咽部暴露。选用0°内镜进入口腔，于咽侧壁做纵形切口，沿软腭游离缘至腭舌弓内侧缘向下至到舌根位置，将粘膜切开（图1）。逐渐暴露粘膜及粘膜下组织，暴露并分离内侧咽上缩肌进入茎突前间隙（即翼内肌与咽上缩肌之间的区域）。清除茎突前间隙内的脂肪组织以及分布的小动脉、静脉等内容物后，在翼内肌的内侧向后使茎突隔膜、茎突咽筋膜、茎突舌肌、茎突咽肌暴露。分开茎突隔膜进入茎突后隙。仔细清除咽上缩肌与茎突咽肌之间的翼状静脉丛，暴露咽升动脉、腭升动脉、颈外动脉。依次寻分离咽升动脉与颈内动脉之间、暴露舌下神经，颈内静脉，咽神经丛等结构。在茎突舌肌内侧和茎突咽肌外 侧的小三角区域分离寻找颈内动、静脉，IX-XII对颅神经的颅外起始段。观察并记录该过程中血管神经的穿经情况以及相互毗邻关系。

2.结果

2.1 经咽隐窝层面的咽旁结构CT图像分析

图2CT图像上可见，极低密度的鼻咽向后外侧延伸形成咽隐窝（图2-10）。咽旁间隙（图2-6）位于咽隐窝的外侧，呈前窄后宽的低密度三角形阴影。翼内肌（图2-8）、翼外肌（图2-1）、咬肌（图2-3）、颞肌（图2-2）位于咽旁间隙的外侧，呈中密度阴影。茎突（图2-5）位于咽旁间隙的前部阴影。咽旁间隙后部颈内动脉（图2-7），呈中密度阴影。咽旁间隙内血管、神经显影不清晰。

2.2 咽旁间隙的解剖学标志

内镜经口内径路行咽旁间隙解剖，以翼内肌和咽上缩肌作为入路的标志进入茎突前间隙。其中咽上缩肌是内侧界标志，翼内肌是外侧界标志（图3）。分离内侧咽上缩肌，显示茎突前间隙（图4，即翼内肌与咽上缩肌之间的区域）。清除茎突前间隙内的脂肪组织以及分布的小动脉、静脉等内容物后，在翼内肌的内侧向后可暴露茎突隔膜、茎突咽筋膜、茎突舌肌、茎突咽肌；茎突、茎突咽肌、茎突舌及其筋膜组成分隔茎突前、后间隙的重要标志。茎突咽肌位于茎突后间隙内侧、茎突内侧面，走行方向大致水平地从后内向前内方，并分出一些肌纤维与咽上缩肌及咽侧壁相连（图5）。穿过茎突隔膜进入茎突后隙，可见翼状静脉丛、咽升动脉及腭升动脉、颈外动脉及其它分支。依次可显露咽升动脉与颈内动脉之间的舌下神经，颈内静脉，咽神经丛等结构。在茎突舌肌内侧和茎突咽肌外 侧的小三角区域可显露颈内动、静脉，IX-XII对颅神经的颅外起始段（图6）。

图1:咽旁间隙经口内镜解剖过程中腭舌弓切 口 图2 经咽隐窝层面的咽旁结构CT图像

图3右侧茎突前间隙：ＭＰＭ 翼内肌； 图4右侧茎突前间隙及茎突：ＭＰＭ 翼内肌；S

ＳＣＭ 咽上缩肌 茎突；ＳＣＭ 咽上缩肌

图5：SGM茎突舌肌；SPM茎突咽肌；

咽上缩肌；黑色箭头为茎突隔膜

图6右侧茎突后间隙各结构：APA咽升动脉；ApaA腭升动脉；FA面动脉；ＩＣＡp咽旁间隙段颈内动脉；ＩＪＶ颈内静脉；ＭＰＭ翼内肌； SCM咽上缩肌；IXcn舌咽神经；XIcn副神经；XIIcn舌上缩肌；IXcn舌咽神经；XIcn副神经；XIIcn舌下神经

3.讨论

咽旁间隙是位于颅底与舌骨大角之间的潜在性倒三角形漏斗状筋膜间隙，位置较为隐蔽，并与周围毗邻关系复杂，底向上通蝶腭间隙，间接可以通过卵圆孔、棘孔、颈静脉孔及其他颅底孔道与颅内相通，尖端朝向舌骨大角。其前内侧壁为咽侧壁，前外侧壁为翼内肌、下颌骨升支以及腮腺深叶，后壁为椎前筋膜。该区域的病变，可以通过以上孔道向咽后间隙、颞下窝、颅内等结构蔓延，严重影响患者的预后。咽旁间隙肿瘤则是好发于成年人的头颈部肿瘤之一，其占头颈部肿瘤的0.5%左右，多是由于原发于鼻咽部、口腔，甚至颌骨、腮腺的肿瘤蔓延导致的。对原发于咽旁间隙肿瘤的类型各家报道不一，Andratschke^[4]等报道良性肿瘤前三位依次为涎腺源性肿瘤、神经源性肿瘤、副神经节瘤；Singh ^[5]等报道良性肿瘤前三位依次为神经源性肿瘤、涎腺源性肿瘤、副神经节瘤。神经源性肿瘤又以神经鞘瘤多见，主要源于迷走神经和交感神经。涎腺源性肿瘤多为多形性腺瘤，源于腮腺深叶。

由于咽旁间隙肿瘤良性居多，因此手术切除是主要治疗手段。目前咽旁间隙肿瘤切除手术入路包括经口内入路、颈部入路、颈咽联合入路，经颈颌入路联合下颌骨裂开，颞下窝入路，上颌骨外旋及拆装入路及侧颅底入路等。传统的手术入路没法同时做到既完全切除肿瘤、又保证最低并发症、没有疤痕以及避免重要神经血管的损伤。所有的外侧进路均会留下颈部或者面部的疤痕。但是由于咽旁间隙本身解剖位置的复杂性，同时病变后咽旁间隙区域的解剖结构相对位置受到病变影响，使涉及到咽旁间隙的手术容易造成其周围神经血管的损伤，导致严重并发症的发生，危及患者生命。

解剖医学是外科手术的基础，手术操作者对手术区域解剖结构的熟悉程度直接关系到手术能否成功，因此，准确掌握咽旁间隙应用解剖有重要的临床价值。探寻手术过程中重要的解剖标志，分析相关的解剖学数据，以提高手术成功率，成为临床科研工作者亟待解决的关键问题。经口内入路方式于1988年由Goodwin首次报道^[6]，具有其独特的优势及局限性。其局限性表现在暴露欠佳，照明不够，解剖不熟悉导致的一系列问题：肿瘤切除不干净、操作相对盲目易导致神经及血管损伤、潜在的涎腺污染导致的颈部感染等。Ducic等认为经口入路适用于内上型的咽旁间隙小的良性肿瘤。近年来随着鼻内镜、机器人、导航等^{[7 8]}技术的应用与发展，使得一些自然腔隙，如鼻腔或口腔，得以最大限度的暴露。国内外部分学者报道经口内入路摘除咽旁间隙肿瘤是治疗咽旁间隙肿瘤的有效方法^[9]。

我们的研究发现，内镜经口内径路行咽旁间隙解剖，以翼内肌和咽上缩肌作为入路的标志进入茎突前间隙。其中咽上缩肌是内侧界标志，翼内肌是外侧界标志。分离内侧咽上缩肌，显示茎突前间隙（即翼内肌与咽上缩肌之间的区域）。清除茎突前间隙内的脂肪组织以及分布的小动脉、静脉等内容物后，在翼内肌的内侧向后可暴露茎突隔膜、茎突咽筋膜、茎突舌肌、茎突咽肌；茎突、茎突咽肌、茎突舌及其筋膜组成分隔茎突前、后间隙的重要标志。茎突咽肌位于茎突后间隙内侧、茎突内侧面，走行方向大致水平地从后内向前内方，并分出一些肌纤维与咽上缩肌及咽侧壁相连。穿过茎突隔膜进入茎突后隙，可见翼状静脉丛、咽升动脉及腭升动脉、颈外动脉及其它分支。依次可显露咽升动脉与颈内动脉之间的舌下神经，颈内静脉，咽神经丛等结构。在茎突舌肌内侧和茎突咽肌外 侧的小三角区域可显露颈内动、静脉，IX-XII对颅神经的颅外起始段。与文献报道一致^[9]。

综上所述，内镜经口入路咽旁间隙解剖以自然组织间隙作为入路，以茎突等作为解剖学标志，辨认咽上缩肌、翼内肌、茎突咽肌和茎突舌肌等重要解剖结构，有助于咽旁间隙周围神经、血管等的寻找和辨认，避免迷失方向，减少血管与神经的损伤，为彻底去除肿瘤并最大限度减少并发症的发生提供了解剖依据。

深圳市科创委基础研发基金项目：内镜下经口内入路咽旁间隙应用解剖研究(编号：GCYG20150402140827355)

通讯作者：卢永田 e-mail luyongtian@263.net

参考文献

[1]SinghM,GuptaSC,SinglaA.Our experiences with parayngeal space tumors and systematic review of the literature [J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2009,61(2):112 119.

[2]Khafif A Segev Y,Kaplan D M.et al.Surgical management of parapharyngeal space tumors:a 10-year review[J].Otolaryngol Head Neck Srug,2005,132(3):401-406.

[3]罗兴谷，卢永田，王晓彬．内镜下经口径路咽旁间隙肿瘤摘除５例［Ｊ］．山东大学耳鼻喉眼学报，2014,28(4):56-58.

[4] Andratschke M, Helmberger R, Mees K. [Differential diagnosis of parapharyngeal mass][J]. Laryngorhinootologie, 2000,79(3):174-179.

[5] Singh M, Gupta S C, Singla A. Our experiences with parapharyngeal space tumors and systematic review of the literature[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2009,61(2):112-119.

[6] Goodwin W J, Chandler J R. Transoral excision of lateral parapharyngeal space tumors presenting intraorally[J]. Laryngoscope, 1988,98(3):266-269.

[7] Lee H S, Kim J, Lee H J, et al. Transoral robotic surgery for neurogenic tumors of the prestyloid parapharyngeal space[J]. Auris Nasus Larynx, 2012,39(4):434-437.

[8] Kovacic M, Rudic M, Kranjcec Z. Transoral excision of a parapharyngeal space tumor: case report[J]. Coll Antropol, 2012,36 Suppl 2:193-195.

[9] Endoscopy-Assisted Transoral Resection of Parapharyngeal Space Tumors: A Retrospective Analysis.Cell Biochemistry and Biophysics 2015 71:1157-1163