外科重症 患者液体治疗的研究进展

外科重症 患者液体治疗的研究进展

史军卿 1 李志强 2 王冠达 3 王雅靖 4 夏春辉 5

华北理工大学附属医院重症医学科， 河北 唐山 063000

摘 要:液体治疗是现代临床医学最重要的干预措施之一，对于外科重症患者的预后也至关重要。经过不断的实践与探索，随着对重症患者病理生理状态的认识不断深入，液体治疗策略也在不断改进。但是，针对液体治疗的剂量、类型和时机依然存在激烈的争论。本文就外科危重患者液体治疗的研究进展做一综述。

关键词 液体治疗 研究进展

Research progress in fluid therapy for surgical critically ill patients

Shi junqing,Li zhiqiang,Wang guanda,Wang yajing,Xia chunhui Department of critical care medicine,affiliated hospital of north China university of science and technology,Tangshan 063000,China Corresponding author:Shi junqing E-mail：497180036@qq.com

[Abstract] Fluid therapy is one of the most important interventions in modern clinical medicine, and it is also important for the prognosis of surgical critically ill patients.Through continuous practice and exploration,the fluid treatment strategy is constantly improving follow with the deepening understanding of critically ill patients in the pathophysiology,.However, there is still a heated debate about the dosage ,type and opportunity for the fluid therapy. This paper reviews the current research status of fluid therapy in patients with surgical critically ill patients.

[key words]fluid therapy;research progress

液体治疗的概念自上世纪50年代提出后，人们对其理论和实践经行了不断地探索和研究，但是，针对液体治疗的剂量和类型目前依然存在争议。液体治疗对于外科危重患者预后至关重要，且恰当的液体治疗与提高生存率密切相关。因此需要恰当而合理的液体治疗来促进外科重症患者康复。

1 液体治疗和液体复苏

液体治疗是现代临床医学最重要的干预措施之一，因疾病的种类和患者病理生理状态的不同，液体治疗的剂量和类型也会有显著差异^[1]。外科液体治疗的目的是为了维持机体血流动力学的稳定，改善微循环状态，保证组织细胞的氧供，促进组织愈合和器官功能恢复，进而降低并发症发生率和病死率。外科手术患者在住院期间均要接受针对血容量不足或以维持电解质平衡为目的的液体复苏和液体维持治疗^[2]。

液体复苏是在短时间输注大量液体，使血容量增加，微循环灌注改善，促进组织器官功能恢复。判断液体复苏是否达标不仅依赖于对血容量的评估，还依赖于对生化、凝血功能、微循环灌注和复苏反应性的评估^[3]。依据输注液体的量、时机和控制条件，液体复苏可大致分为正压复苏与低压复苏、即刻复苏与延迟复苏、低温复苏与常温复苏，每一种液体复苏策略均有其适应症及优缺点^[4]。液体复苏时所输注液体种类可大致分为血液制品（全血、浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀等）与非血液溶液，后者又可分为胶体溶液与晶体溶液（生理盐水、林格液、平衡盐溶液、高张盐溶液等），其中胶体溶液根据是否来源于血液可再分为天然胶体（如人血白蛋白）和人工胶体（如右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等）^[5]。

2 外科重症患者病理生理特点

外科重症几乎都与手术、创伤、失血、休克、感染或其它急性应激状态有关，无论来源于何种原发病，都有共同的病理生理基础。生理状态下，由于血管内外渗透压的改变，水和电解质可通过毛细血管屏障自由进出组织间隙，而血浆蛋白等成分则不能透过毛细血管屏障进入组织间隙。而在创伤、烧伤、脓毒症（Sepsis）和外科手术（尤其是大手术）时机体发生全身性炎症反应，在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤、收缩，细胞连接分离、出现裂隙，毛细血管运输通道的孔径增大、血管通透性增高，可以渗出相对分子质量小于20 000 Da的物质，严重时相对分子质量达90 000 Da的物质也能渗出，引起全身性毛细血管渗漏综和征（Systemic capillary leak syndrome，SCLS）

^[6]。血管中大量水、电解质和部分血浆蛋白渗漏到组织间隙中，这种细胞外液的大量移位即所谓第三间隙效应（The third space effect）或液体扣押（Sequestratio）。被扣押的液体虽然仍存在于体内，但不参与功能性组织间隙之间的液体交换，即不进入循环，不能补充血容量，此时患者会出现周身组织水肿、低蛋白血症、体重增加，血液浓缩等表现^[7]。同时外科重症患者由于失血、腹泻、呕吐或肠道准备引起的胃肠道丢失、摄入减少均会导致血容量明显下降，进而微循环障碍，重要脏器灌注不足，细胞组织氧合减少，甚至导致多器官衰竭（Multiple organ failure，MOF）。

3 液体治疗对外科重症患者的意义

体液容量、渗透压和电解质含量是维持机体正常代谢、内环境稳定和器官功能的基本保证。创伤、烧伤、失血、休克、感染、禁食、手术（尤其大手术）以及机体应激状态等可导致体液平衡失调，此时液体治疗是外科重症患者治疗的前提，尤其在围手术期间，合理的液体治疗能显著缩短住院时间，降低病死率。英国一项研究发现，接近20%接受液体治疗的患者因输液不当而出现各种并发症，甚至死亡^[8]。所以液体治疗同其它药物治疗一样应当受到重视。后续研究表明，危重患者在围手术期液体治疗不当会使其术后30天病死率升高3倍。在美国每年大约有2400万手术患者，在1.5%的患者死亡中，有80%死于液体治疗不当。所以，在围手术期合理的液体治疗对于外科重症患者至关重要。

4 外科重症患者液体治疗现状与存在问题

液体治疗已有数百年的历史，经过不断的实践与探索，对危重患者病理生理状态认识的不断深入，液体治疗策略也在不断改进。

液体治疗存在两种相对立的观点，即开放性液体治疗和限制性液体治疗。开放性液体治疗可以防止血容量过低引起的组织低灌注，但是液体过负荷可引起组织和心肺水肿。有研究表明，外科重症患者液体正平衡与病死率有明显正相关，液体正平衡量可反映患者器官功能不全的程度及预后^[9]。限制性液体治疗是指在机体有效循环血容量和血流动力学基本稳定以及重要组织器官灌注能够保证的前提下，适当限制液量避免液体过负荷，从而促进患者术后康复的一种液体治疗策略。有研究表明，限制性液体治疗能够减少术后并发症、缩短术后住院时间和提高生存率。近几年来，针对择期手术围手术期液体管理开展了数个临床研究。在这些试验中，将择期手术患者随机分为开放性液体治疗组和限制性液体治疗组，但是试验结果没有明显差异^[10]。

shoemaker等提出将目标导向治疗（Goal-directed therapy，GDT）用于围术期液体管理，认为以血液动力学指标，如每博量（Stroke volume，SV）的最大化为补液目标，可能防止围术期潜在的不易识别的血容量不足或过量，进一步改善术后转归。随后，Rivers 等创造性提出早期目标导向治疗（Early goal-directed therapy，EGDT ）的概念，与对照组相比，EGDT能明显缩短严重脓毒症或脓毒性休克患者的住院时间、降低病死率和器官衰竭率。EGDT已经成为脓毒症集束化治疗的基石^[11]。最近一项meta分析进一步证实早期血流动力学干预和目标导向液体治疗能够显著的减少外科重症患者的病死率和术后并发症发生率，是目前围术期优化的输液策略。然而，VSST一项研究对EGDT提出质疑，认为脓毒性休克早期复苏时连续液体正平衡会增加危重患者的病死率。

除了“干”与“湿”之争外，液体治疗时晶体溶液与胶体溶液的选择也存在争议。主张晶体液复苏的学者认为晶体液价格便宜、保质期长、配制方便、不良反应的发生率低，能有效用于液体补偿与维持，兼容性强，没有宗教限制。但是外科危重患者存在SCLS，晶体液无法长时间保留在血管中，所以扩容效果差，易发生液体过负荷，随之胶体渗透压下降可能导致血小板微泡增多，进而诱发DIC。

相对于晶体溶液，胶体溶液（包括人工胶体和生物胶体）在血管内停留时间长，能有效改善血压，提高组织灌注^[12]。但人工胶体输注时易发生过敏反应、肾毒性、干扰凝血、大量使用会延长肺水肿持续时间，且生物胶体价格昂贵，存在异源免疫反应、免疫抑制相关感染、器官功能衰竭、输血相关的过敏反应等风险。Bunn等回顾性分析了各胶体在液体复苏时的疗效差异，结果显示各胶体组之间病死率无显著差异。尽管有研究显示在短期内胶体溶液的复苏效果优于晶体溶液，可以显著提高心指数、全心舒张末期容积和氧输送指数，但是这种优势存在时间短，最终临床结局病死率无差异性^[13]。两项荟萃分析研究也显示对创伤患者行液体复苏时，晶体与胶体在病死率、住院时间、肺水肿发生率和感染发生率上无明显差异。

上世纪80年代，曾认为高渗盐-胶体液治疗创伤失血性休克（尤其是颅脑损伤）患者时能够减少并发症发生率，改善临床预后^[14]。也曾有研究发现，7.5%高渗盐水可减少外科重症患者的输液量和液体平衡量，能够降低术后并发症发生率以及病死率。但是最近一项大样本双盲RCT发现，高渗盐-胶体溶液并不能显著改善患者预后，甚至能增加病死率，其他几项小样本RCT实验也证实了这一点

^[15]。

5. 小结：目前外科液体治疗时可用液体种类相对宽泛，但是不良反应发生率依然较高，所以更为安全有效的扩容剂有待出现。进行液体复苏时人们越来越趋向于个体化目标液体治疗策略，液体成分丢失及容量精准评估是关键。但是外科危重患者液体成分丢失计算困难，复苏过程中个体指标（如体重）容易被忽视，医疗条件或患者病情的限制无法进行及时有效的血流动力学监测，而且某些参数虽然可以用来评估容量状态，特异性却较低，所以在液体管理时依然面临挑战。

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