经皮穿刺扩张气管切开术在重症医学科中的应用分析

经皮穿刺扩张气管切开术在重症医学科中的应用分析

张建群

海洋石油总医院重症医学科（300452）

【关键词】经皮气管扩张切开术；外科手术；微创性；手术后并发症

重症医学科患者大多病情危重，保持呼吸道畅通是主要的急救措施。在抢救危重患者生命过程中气管切开是重要的手段之一，研究表明，实施正确有效的气管切开术可显著改善患者呼吸状态，是保障生活质量及生命安全的关键因素。传统的气管切开术中患者的出血量较大，且并发症较多，增加了患者危险，根据相关报道，气管切开术的并发症平均在20%以上［1］。经皮气管扩张切开术是一种新型的、微创的气管切开手术，具有操作简便、快捷、手术时间短、创伤小及出血少等优点，自从1985年首次报道应用以来，该技术现已在重症医学科广泛开展应用。但重症医学科患者病情危重，较小的外来打击即可使原有病情加重，影响预后，甚至造成患者死亡。所以，在对危重患者进行经皮气管扩张切开术这样的微创手术时如何减少创伤打击，减少附加损害和并发症发生显得尤为重要。

1经皮气管扩张切开术的适应症及禁忌症：各类危重患者出现昏迷、舌后坠、呕吐、误吸、排痰困难及气管插管困难等原因导致呼吸道梗阻均是其适应症。颈部解剖异常，如颈前肿瘤、气管偏斜、严重肥胖伴颈短、颈部严重皮下气肿等器官位置不确定；颈椎骨折；既往有气管切开术史、手术局部皮肤感染等情况为禁忌症［2］；重症肝功能衰竭伴凝血功能障碍及血液净化中抗凝治疗并非绝对禁忌症［3］。

2手术方法：在临床应用中，专家学者们进行了多方改进，以期操作过程更加简单并减少术后并发症的发生，基本操作过程大同小异：患者取仰卧位，肩下垫枕，颈部过伸，头后仰。充分暴露颈部，有气管插管的将其退至距门齿16～18cm处，常规消毒铺巾。选择颈前2、3软骨环间隙作为穿刺点，局麻后在穿刺点切开皮肤约1～2cm，将带有穿刺针头的注射器内充入1～2ml水，先试穿。如果回抽注射器时有气泡，说明已进入气管。移去注射器，将导丝沿穿刺针导入气管内，移去穿刺针尖。用皮肤扩张器扩张皮下组织和气管环间隙，合拢气切钳，沿导丝滑入。当钳尖端接触气管前壁时，撑开气切钳，扩张皮下组织后，取出气切钳。第2次合拢气切钳，沿导丝滑入气管内，撑开气切钳，扩张气管前壁，沿导丝导入气切套管，拔出导丝及给内芯，固定套管，立即吸出分泌物及痰液，保证有效通气，同时检测患者血氧饱和度、心电图、呼吸、心率、血压变化［4］。

3手术并发症及影响因素：经皮气管切开术虽具有微创、方法简单、操作方便、出血少、对场地要求低、易于临床推广等优点，但仍会出现气管后壁损伤或穿孔、低氧血症、皮下或纵隔气肿、气胸、术中术后出血、切口感染、气道狭窄、气管食管瘘等并发症，国内外文献报道，发生率在4～7%；主要的影响因素包括病因、肥胖、术前缺氧、术前肺部感染、意识状态和手术方法，性别、年龄、操作医生和是否有气管内插管不是并发症发生的影响因素［1，5，6］。

4常见的手术并发症及其处理方法

4.1出血可分为原发性出血及继发性出血两种。原发性出血较常见，多为术中止血不完善，或术后患者剧烈咳嗽、静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血[7]，少见的原因则为甲状腺损伤或其血管损伤[8]。继发性出血大多见于气管切开后出血，其原因为气管切口过低、偏斜或套管不合适，长期刺激血管；套囊压力过高，长时间压迫气管壁造成坏死感染，并累及至颈部血管。操作时位置选择较为重要，避开甲状腺尤其是其峡部，先穿刺，后切皮，切口大小在1～1.5cm能够通过气管套管，待气管切开导管置入后即可起到一定的压迫止血作用。

4.2气道梗阻是危及生命的严重并发症。原因为管腔可能因血块或分泌物阻塞或管道远端开口嵌顿于气管侧壁。可经调整人工气道位置，试验性插入吸痰管吸痰，症状、体征缓解。

4.3导管误入假道可能与手术者操作技术还不够熟练，气管前壁扩张过小，导丝弯折，气管切开导管置入气管旁间隙有关。

4.4气管狭窄气管切开位置过高，损伤第一软骨环，造成了气管软化、狭窄；术中操作粗暴，经皮气管切开扩张不充分、扩张方向不正确，可将上一软骨环压入气管内，是造成气管狭窄的两个主要原因。手术切开过程中，应选择正确的切开位置，且根据患者颈部特征，尽量充分扩张，可能降低气管狭窄的发生率[9]。

4.5气管后壁粘膜损伤及穿孔文献报道这是最常见的严重并发症[10]，尤其是镇静效果不佳时。穿刺时进针过深可损伤气管后壁，甚至造成穿孔及气管食瘘[11]。超声引导［12］及纤维支气管镜引导下［13］经皮气管切开能够准确定位气管位置，并可准确定位预定穿刺点以及进针深度，这样可避免误穿刺气管外组织、损伤气管后壁等并发症的发生；郜杨等［14］采用改良经皮扩张气管切开术（MPDT）也达到了同样的效果。有的专家学者［15］认为超声引导下星状神经节阻滞抑制了星状神经节分布区域内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导，既提高了阻滞的成功率，又避免了许多并发症的发生，但由于难度较大，不易于在基层医院推广。

5结语经皮穿刺扩张气管切开术是一种新型微创气管切开方法，具有简单、快速、微创、并发症少等特点，较之传统的气管切开术有着明显的优势［16］，在重症医学领域中的应用日益广泛。鉴于患者病情危重，较小的外来打击亦可使病情加重，甚至危及生命，经皮气管切开术虽是微创，出现并发症后依然明显加重患者病情，故临床医师应对此手术方法熟练掌握，操作轻柔，避免暴力；熟悉颈部解剖，严格掌握手术适应症及禁忌症，才能避免各种并发症，更好的为临床服务。

参考文献

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