乙状结肠小息肉电凝切除术后延迟出血休克1例

乙状结肠小息肉电凝切除术后延迟出血休克1例

王佐佑穆振斌候玉梅赵青李丙南

王佐佑穆振斌候玉梅赵青李丙南

【摘要】本文报告1例0.4cm直径的乙状结肠小息肉，电凝切除术后20小时并发小动脉破裂出血、休克，经急诊肠镜明确诊断，镜下使用金属夹联合1:10000肾上腺素盐水注射成功止血。

【关键词】大肠息肉；电凝术；延迟出血；休克；急诊肠镜；止血

【Abstract】Onecaseofarterialbleedingwithshockafterelectrocoagulation20hoursfrom0.4cmindiameterofthesigmoidcolonpolypuswerereported.Diagnosedbyemergencycolonendoscopyandhemostaticsuccessfullybyusingmetalclipscombinedwith1:10000adrenalinsalineinjection.

【Keywords】Colorectalpolyp;Electrocoagulation;Delayedbleeding;Shock;Emergencycolonoscopy;Hemostasis

内镜下息肉电凝切除术是公认的治疗大肠息肉的有效方法，术后延迟出血日益受到重视，资料显示，息肉直径大于1.0厘米，右半结肠息肉，粗蒂和广基大息肉，息肉切除术后即刻出血，伴有结肠憩室以及年龄大于60岁，合并高血压，服用抗凝药等易发生术后延迟出血〔1234〕，术前使用尼龙圈、金属止血夹夹闭供瘤血管，或于息肉基底部注射1：10000肾上腺素盐水后，再行息肉切除，可有效预防或减少术后延迟出血的发生〔567〕，但对于直径小于1.0厘米的宽基小息肉电凝切除治疗，术后延迟大出血的几率相对较小，易被忽视，我们遇到1例乙状结肠小息肉电凝切除术后延迟大出血休克病例，报告于下。

临床资料

患者男性，66岁，于2015年7月2日行大肠多发息肉电凝切除术（OlympusCV260、CF-H260AI内镜系统，ERBE300D电刀），自升结肠至直肠共切除0.3×0.3－1.0×0.6厘米、宽基或短蒂息肉9枚，其中最大息肉位于升结肠，乙状结肠息肉一个，直径0.4cm，宽基，表面粗糙。术中顺利，残端变白，无出血，术后禁食12h后软食，酌补液，口服云南白药0.5tid，静滴左氧氟沙星0.2bid。患者平素健康，无高血压、糖尿病史，未服用抗凝药。查体无阳性体征，凝血功能正常，血常规示Hb164g/L，白细胞和血小板正常，血糖正常，心电图示不完全右束枝阻滞，心率64次/分。术后20h，患者解鲜红色血便，即给予补液、生长抑素静滴和血凝酶静注、维生素K1肌注，但便血未止，距首次便血6h后，患者出现血压下降，最低85/50mmHg，心率80次/分，面色苍白，胸闷，昏厥，急查血常规示Hb138g/L，WBC13.9×109/L，给加压输液、输血治疗，先后输入8U红细胞悬液、400ml新鲜血浆，总补液量达4500ml，患者血压120/70mmHg，意识清醒，温盐水灌肠后，行急诊肠镜检查，进境即见肠道积血，乙状结肠见鲜红色血凝块，考虑到最大息肉位于升结肠，继续进境达回盲部，回肠末端见黑褐色血块，依次退镜，寻找息肉切除创面，升结肠及横结肠、直肠息肉残端未见活动出血，乙状结肠鲜红色血凝块清除后，见息肉创面搏动性涌血，置放4只金属夹后，创面仍渗血，喷洒凝血酶和血凝酶无效，于出血点周围0.5-1.0厘米范围内，分4点注射1：10000肾上腺素盐水各2.0ml，出血停止，观察7分钟后，退镜，患者未再出血，5天后出院。

讨论

大肠小息肉自身无粗大血管，术后创面小，延迟出血的病例较大息肉切除少，有资料显示，直径小于1.0厘米息肉术后延迟出血仅占15.2%（5/33）〔1〕，出现大出血、休克病例未见报告，本例患者乙状结肠0.4厘米直径息肉电凝切除术后20h出现创面部位小动脉破裂出血，临床少见。原因系破裂的动脉血管恰位于电凝创面下，电凝和电切电流对血管壁造成损伤，继发的炎症和粘膜面的缺损导致血管壁破裂出血；同时，由于高龄，动脉硬化，破裂血管收缩不良，不易止血，最终导致大出血、休克。

大肠息肉电凝切除术后延迟出血一旦发生，宜尽早行急诊肠镜检查，明确出血部位和出血表现，利于采取针对性止血措施〔8〕。本例患者因系多发息肉切除，且最大息肉位于升结肠，致使未能及时清除乙状结肠新鲜血凝块，延迟了对活动性出血病灶的诊断。对于搏动性出血，使用金属夹夹闭出血血管作为首选止血措施，但在未明确血管走行的情况下，并不能保证准确夹闭出血血管，本例患者使用四只金属夹，并未完全止血，说明单纯使用止血夹止血存在局限性；通过联合注射1:10000肾上腺素盐水，最后成功止血，提示多措施联合止血可提高镜下止血的成功率。

小息肉电凝切除术如何预防延迟出血的发生尚无统一认识，术前息肉基底部注射1：10000肾上腺素盐水或术后用止血夹封闭创面，可能有益，但对于多发息肉切除，同时合并高龄、高血压患者，肾上腺素用量须引起重视，血凝酶注射效果更佳〔7〕。另有资料显示，常规使用钛夹术后封闭创面并不能减少息肉电凝术后出血的发生率〔9〕。就本例而言，息肉基底部注射肾上腺素盐水，有可能避免电凝、电切电流对血管壁的损伤，预防出血。如能对息肉基底部行微探头超声检查，发现存在异常血管，再行基底部注射并实施电凝术，似更为合理，但这势必增加检查、治疗时间，提高医疗费用，在已明确发生概率很低的情况下，上述做法难以推广。

总之，大肠小息肉电凝切除有可能发生大出血，特别是高龄、高血压患者，虽然属于小概率事件，须引起医患重视。探索有效的预防和治疗措施，对于提高息肉电凝切除术的安全性具有现实意义。

参考文献

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