后外侧入路治疗后踝及外踝骨折的疗效分析

后外侧入路治疗后踝及外踝骨折的疗效分析

吴军1赵芬芬2马锋3

宁夏回族自治区人民医院7500021

摘要:目的探讨后外侧入路治疗后踝及外踝骨折的临床疗效。方法：2012年6月至2014年1月，采用踝关节后外侧入路治疗后踝及外踝骨折26例，男10例，女16例;年龄21～65岁，平均43岁，并对其疗效进行分析。结果：20例获得随访，随访时间为6～24个月，平均15个月，骨折愈合良好，骨折愈合时间8．0～11.5周(平均9．4周)，术后无浅表伤口并发症，无一例腓肠神经损伤、畸形愈合、螺钉松动、钢板断裂等并发症。术后采用美国骨科足与踝关节协会(AOFAS)评分，共100分，其中疼痛占40分，活动步行功能占60分。本组优10例，良6例，可4例，优良率为80％。结论：后外侧入路治疗后踝及外踝，显露清晰、复位准确、固定稳定，可获得良好的临床疗效。

【关键词】：后外侧入路；后踝；外踝骨折；疗效

【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0321-01

踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%。在所有踝关节骨折中，累及后踝的骨折占14％～44%［1］。后踝骨折极少单独发生，多合并有内外踝骨折。由于后踝骨折位置较深，显露和固定难度均较大，是造成手术时问延长、骨折复位固定欠佳、踝关节发生粘连和骨关节炎的主要因素。本组研究以后外侧入路作为暴露途径，以钢板螺钉固定后踝骨折的方式治疗三踝骨折，意图为临床医生提供一新的手术思路，临床效果满意，报道如下。

1后踝及外踝骨折患者的资料与手术方法

1．1一般资料：

收集本院2012年6月-2014年1月收治的三踝骨折病例26例。其中男性10例，女性16例；患者年龄21～65岁，平均43岁。受伤原因交通伤10例，扭伤4例，高处跌落伤10例，重物撞击伤2例。根据踝关节骨折Lauge-Hansen分类，旋前外旋型9例，旋后外旋型17例。所有病例均为新鲜骨折，受伤至手术时间为5～12天，平均7天。手术前予抬高患肢，消肿治疗。所有病例均行CT检查评估骨折具体情况。

1．2手术方法

1．2．1术前准备

术前摄踝关节正侧位片，行踝关节三维CT检查，先予闭合复位石膏固定或跟骨牵引，补液消肿对症治疗，待一周左右肿胀消退后再行手术。合并有高血压及糖尿病时控制病情平稳。

1．2．2手术方法

腰麻或腰硬联合麻醉成功后，患者取俯卧位，常规使用下肢止血带。取腓骨后外侧缘与跟腱外侧缘中间作纵形切口，逐层切开，注意保护腓肠神经和小隐静脉，从外踝后侧剥离部分腓骨短肌即可显露腓骨骨折断端，清理骨折端嵌钝软组织后复位，复位满意后先予克氏针临时固定，再向外侧牵开腓骨长短肌腱，显露下方的足踇长屈肌并向内侧牵开，切开胫骨远端后侧骨膜即可显露胫骨远端及后踝骨折块，清理骨折间血凝块和组织碎屑，直视下复位并用克氏针自后向前固定骨折块，术中C臂X线机透视，证实骨块对位对线良好，根据骨块大小选用桡骨远端“T”型锁定钢板或螺钉固定。然后使用外踝钢板或1/3管型钢板置于腓骨外侧固定骨折，对于骨折线较低的腓骨远端骨折可行重建钢板放置于外踝后侧固定。另作内踝弧形切口，复位内踝骨折并以1～2枚空心螺钉或张力带钢丝固定。外踝固定后下胫腓联合仍有分离者，下胫腓螺钉固定腓骨和胫骨。再次透视骨折复位、内固定位置满意后逐层缝合，后外侧切口内放置负压引流管，术后加压包扎。

1．2．3术后处理

术后患者生命体征平稳后返回普通病房，常规应用抗生素3d，继续治疗合并的内科疾病，将患肢抬高，早期行足趾伸屈及踝关节背伸、跖屈功能锻炼，骨折粉碎严重者可予短期石膏固定，6～8周骨痂出现后开始部分负重，待骨痂丰富后完全负重。按“早锻炼晚负重”原则。

2结果

20例患者术后获随访，时间为6～24个月，平均15个月。手术时间60～90min，平均70min;术中失血10～40mL，平均25mL。骨折全部愈合，平均愈合时间9．4周(8．0～11．5周)。术后无浅表伤口并发症，无一例腓肠神经损伤、畸形愈合、螺钉松动、钢板断裂等并发症。术后采用美国骨科足与踝关节协会(AOFAS)评分，共100分，其中疼痛占40分，活动步行功能占60分。本组优（90～100分）10例，良（80～90分）6例，可（70～80分）4例，优良率为80％。本组无骨不连、畸形愈合及断钉等并发症发生。

3讨论

后踝不仅是维持踝关节稳定的重要骨性结构，还是下胫腓后韧带（PITFL）的附着点，该韧带起自后踝，向外斜行延伸止于腓骨远端后方隆起处，将胫、腓骨远端连接在一起，是下胫腓复合体的重要组成部分［2］。研究显示，下胫腓后韧带对下胫腓关节稳定性的贡献度为42%，对维持踝关节整体的稳定性有重要意义。当后踝骨折时，下胫腓后韧带失去附着点，其维持踝关节稳定性的作用会自然消失，此类损伤是造成踝关节稳定性丧失的重要原因之一。

Langenhuijsen等［3］认为，侧位片上后踝骨折涉及关节面大于等于10%时，如果内、外踝复位固定后仍存在移位大于等于1mm时，则需要行复位固定治疗。Rammelt等[4]主张关节内骨折面台阶＞1mm均应予纠正，避免继发创伤性关节炎。后踝是维持下胫腓关节稳定性的重要结构，固定后踝骨折可以为下胫腓关节提供更好的稳定性。固定后踝骨折块可以减小下胫腓联合固定、骨折复位不良以及后期取除下胫腓联合固定螺钉的必要性。

支撑钢板可以为后踝骨折提供更为坚强的固定效果。李永舵[5]等参照Marko等构建的后踝骨折模型，对不同大小骨折块进行由前向后拉力螺钉固定、由后向前拉力螺钉固定及钢板支撑固定的比较研究，结果提示后踝骨折块波及胫骨远端关节面＜２５％时采用拉力螺钉内固定能提供良好的稳定性，＞25％时采用钢板支撑固定是一种更有效的固定方法，可满足早期功能锻炼的需要。

后踝骨折手术入路的选择主要取决于后踝骨块在ＣＴ横断面上的位置和形状。根据骨折线的方向将后踝骨折分为三型，Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型[6]。其中Ⅰ型和Ⅱ型是需要复位和固定的，两者需要的入路各不相同。

由于后踝的骨折复位的好坏直接影响下胫腓的位置关系，后外侧入路经过腓骨长短肌腱和踇长屈肌肌间隙进行骨折的显露，损伤小、出血少、操作方便。在精确复位外踝和后踝骨折，并可以探查下胫腓后韧带的完整性。因此，后外侧入路在治疗累及后踝的踝关节骨折中不仅可以恢复踝关节的稳定性，而且有利于清除局部血肿和卡压在骨折面中的软组织，减少术后并发症，还有助于患者术后早期关节功能锻炼，利于踝关节功能的恢复，是一种可行的手术入路。

【参考文献】

[1]KovalKJ，LurieJ，ZhouW，etal．Anklefracturesintheelderly:whatyougetdependsonwhereyouliveandwhoyousee［J］．JOrthopTrauma，2005，19(9):635-639．

[2]BoonthathipM，ChenL，TrudellDJ，etal．Tibiofibularsyndesmoticligaments:MＲarthrographyincadaverswithanatomiccorrelation［J］．Ｒadiology，2010，254(3):827－836．

[3]LangenhuijsenJF，HeetveldMJ，UlteeJM，etal．resultsofanklefractureswithinvolvementoftheposteriortibialmargin［J］．JTrauma，2002，53(1):55-60．

[4]RammeltS,ZwippHetal.Theuseofsubtalararthroscopyinopenreductionandinternalfixationofintra-articularcalcanealfractures.[J].Injury,2002,33(1):63-71.

[5]李永舵，刘书茂，贾金生，等．后踝骨折内固定方法的选择：生物力学及临床应用研究［Ｊ］．北京大学学报·医学版，2011，43（５）：718－723．

[6]HaraguchiN,HaruyamaH,TogaH,etal.Pathoanatomyofposteriormalleolarfracturesoftheankle.JBoneJointSurg(Am),2006,88(5):1085-1092.