腰椎手术失败综合征的保守治疗

腰椎手术失败综合征的保守治疗

李惠

（河北省总工会温塘工人疗养院，河北，石家庄，050051）

中图分类号：R687.3文献标识码：A

腰椎手术失败综合征（Failedbacksurgerysyndrome,FBSS）是指腰椎术后出现腰部、臀部及下肢的顽固性、持续性疼痛及其他不适症状，或者原有症状与体征复发的一组症候群。FBSS病因主要包括硬膜外瘢痕增生、椎间盘突出复发、中央管性椎管狭窄、椎间孔狭窄，以及黏连性蛛网膜炎、术后感染及手术定位或技术失误等，是腰椎术后常见且棘手的并发症，可导致患者长期出现慢性腰痛，严重者可导致病残。该病治愈率低并且临床疗效较差，现已成为外科治疗最棘手的问题之一[1]，不仅增加了患者的痛苦，更加重了家庭及社会的负担，还极易导致医患纠纷[2-3]。

临床中，随着脊柱手术例数的增加，FBSS病例日渐增多，发病率居高不下，有报道显示，FBSS的发生率高达10-40%[4-5]。由于病因复杂，多数FBSS的治疗效果差强人意，存在再次手术治疗困难、保守治疗较差、治愈率较低的特点，至今国际也没有制定出统一的临床治疗路径。由于同一患者可能合并有多种病因，因此临床上很难消除所有合并病因导致的疼痛达到理想的治疗效果。而手术后再次手术出现的高并发症和高风险，也让临床的治疗陷入难题。有研究显示：通过再次手术后的疼痛缓解成功率仅为22-44%，而且随着手术的次数增多成功率会出现下降[6]。

保守治疗是针对疼痛严重患者的对症治疗，该种治疗方法对患者的日常生活、休息均有较好的疗效[7]。随着医疗材料技术的快速发展，为保守治疗提供了更好的空间和器材，保守治疗在临床上有着手术无法获得的优势。保守治疗能更好地预防并发症的发生，且能减轻患者的经济负担。由于初次手术的失败或术后的复发，患者对手术疗效的信任度下降，容易产生较大的不良心理因素，因此更倾向于非手术治疗。而再次手术的效果远不如初次手术，临床上多数医生也更倾向于保守治疗[8]。但针对于依从性较差的患者，容易出现间断治疗，影响疗效和造成医疗资源的浪费。目前治疗该病的保守方式主要为：

1、药物治疗

药物应用于FBSS患者目的主要是减缓疼痛。通常采用的主要药物为镇痛药（如：盐酸羟考酮控释片、对乙酰氨基酚），抗抑郁药物（如：加巴喷丁、阿米替林），抗炎药物和肌松药物等，都具有良好的疗效。但关于药物本身所带来的副作用也常有报道：如Parks等报道了一例因药物治疗成瘾的FBSS患者，且长期镇痛药物的使用使患者有依赖性容易产生一系列的不良反应和心理障碍[9]，提示长期镇痛片引发的副作用和不良反应；抗炎药在缓解疼痛的同时，对肠道、肾脏有极大的副作用[10]。目前较直接、新颖的方式为椎管内药物输送和硬膜外注射也广泛应用于临床治疗，取得了较好的疗效。硬膜外注射[11]通常使用糖皮质激素，直接注射在硬膜外能使病变部位的毛细血管扩张，改善毛细血管循环、镇静消炎从而达到缓解神经根炎症所引起的疼痛，使症状缓解。鉴于药物的副作用和不良反应，在药物的使用上必须严格控制和监督。

2、康复训练

FBSS患者由于活动行为受限导致了肌肉萎缩，通过适当的体育锻炼及康复训练能更好的缓解腰部疼痛、纠正腰椎姿势、缓解神经根黏连，并且达到稳定肌肉组织活动度的效果。研究表明[12]，在运用了主动悬吊训练及时治疗该病有显著的疗效。根据腰部生物力学和组织病理学，适当的康复训练对提高腰椎稳定性、恢复神经系统的控制功能、提高退化肌群的力量、缓解疼痛有很好的疗效反馈。

3、中医治疗

祖国医学认为腰椎疾病术后虚实夹杂，病机和症候表现多种多样，而通过辨证论治，注重患者机体内外平衡，标本兼治，对促进腰椎手术患者术后恢复、减少并发症和提高生活质量等方面均有较好的意义[13]。现研究显示的主要中医治疗FBSS方法有：

（1）辨证分型中药内治辨证分型将患者局部的病理变化同整个机体联系起来，通过人体脏腑气血经络之间的联系探讨疾病发生发展的传变规律，注重整体联系。针对腰椎疾病术后的不同阶段，采用中医辩证治疗。有研究显示，多数学者认为气滞血瘀为FBSS的主要病机。张曦等[14]采用“舒筋活血药物”治疗39例气滞血瘀型FBSS患者，疗效优于26例口服西药芬必得治疗该病的患者；梁伟国[15]认为，患者术后有出血瘀积、瘀热交炽、湿毒蕴结，证属郁结化热型，治以凉血解毒、化瘀利水，中药治疗后，患者的神经根疼痛迅速缓解，疗效满意。

（2）针灸推拿研究表明，PGE2和IL-1是引起腰椎间盘突出患者神经根性疼痛主要的致痛炎性介质[16]，通过腹针疗法后检测FBSS患者血清中的PGE和IL-1指标均有所下降，证明腹针治疗该病能缓解患者的疼痛，降低患者血清中的炎性致痛介质[17]。在患者手术后，常会出现椎间隙变窄和腰椎结构不稳的不良反应，从而导致脊柱力学功能紊乱，中医推拿手法能促进病变部位的血液循环，减轻炎症组织的黏连和水肿，恢复脊柱的力学平衡，有很好的恢复效果[18]。

（3）中药外治主要通过熏蒸治疗。药物熏蒸是指将药物蒸汽熏于人体的特定部位[19]，药物熏蒸能够使药物直接作用于人体，改善患者局部血液循环，缓解神经压迫和刺激、从而达到缓解疼痛的目的。FBSS主要是由于腰椎生物力学结构失去平衡，而中药熏蒸能使紊乱的脊柱力学结构得到恢复。

4、心理治疗Klinger等[20]研究报道，患者的消极情绪对疾病的发生发展有较大影响，建议在进行针对FBSS患者进行药物治疗后进行必要的心理干预也很重要。FBSS患者由于长期受病痛的折磨，引导患者进行适当的心理锻炼，了解患者的不良情绪予以正确的指导，通过专业的心理疗法来促进患者的自我管理意识，有助于减轻患者因为初次手术失败造成的消极失望心理，对缓解患者的疼痛有一定的疗效，但该种方法仅用于辅助治疗。

总之，FBSS是一类病因复杂、临床表现多样化的疾病，多数患者只能进行保守治疗。尽管该病治疗方法众多，但该病的发生率和远期疗效却不尽人意，因此临床治疗应该从FBSS的病因出发，从根本上规避导致该病发生的病因，从而减少该病的发生率，是预防和治疗该病的重中之重。

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