烟雾病的研究进展

烟雾病的研究进展

李华

天津市北辰区普东街社区卫生服务中心300000

摘要：MMD是双侧颈内动脉终末端以及其大的分支血管进行性狭窄或闭塞，并伴有颅底异常新生血管网为特征的一组血管性疾病。病因及发病机制还不清楚，临床表现以脑缺血和颅内出血为主，DSA是诊断烟雾病的金标准，治疗包括内科药物治疗和外科手术治疗。

关键词：烟雾病发病机制临床表现影像学检查治疗

烟雾病（MMD）是双侧颈内动脉终末端及其大的分支血管进行性狭窄或闭塞，并伴有颅底异常新生血管网为特征的一组血管性疾病。DSA显示颈内动脉末端和大脑中动脉、大脑前动脉起始部狭窄或闭塞，颅底侧支循环的毛细血管异常增多，酷似抽烟时喷出的烟雾，故称之为烟雾病。

1流行病学

日本发病率最高，欧美发病率为日本的1/10。男女比例为1：1.8。

2发病机制

MMD的发病机制还不清楚，可能与家族遗传因素有关。有研究发现在烟雾病患者CSF中存在CRABP-I蛋白（此蛋白与平滑肌细胞的增生有关），表明MMD中异常的血管表现为纤维组织增生后所致内膜增厚[1]。血液中VEGF、bFGF、HGF、TGFβ1和G-CSF在此病的病理生理过程中起着很重要的作用。血液中MMP-9、MCP-1、VEGF、PDGF-BB和TLMP-2与此病相关性很大。

3临床表现

MMD患者临床表现多为不同程度的脑缺血和颅内出血；症状为头痛者可能是异常血管代偿性扩张或破裂出血所致；表现为癫痫发作者其原因可能是异常的血管或者继发病变紧靠大脑皮质，继而刺激皮质出现异常放电；少数患者有不自主运动、认知功能减退及视觉障碍[2-4]；还有一部分病人因长期慢性脑缺血导致生长激素缺乏症[5]。

幼儿型MMD患者多表现为脑缺血症状。主要因为青少年及儿童血管代偿功能未完全形成，故表现为反复发作的TIA，前后循环均可受累。随着病情逐渐进展，最终发展为脑梗死，脑组织萎缩，出现相应的神经功能和智能的障碍。

成人型MMD多表现为颅内出血，病因多为异常的血管破裂所致。治疗后多遗留有神经功能缺损，预后差，出血复发率高约为63.9％。发生再出血的原因为小动脉瘤破裂和发育不良的血管破裂所致。

4影像学检查：

4．1数字减影血管造影（DSA）

DSA是诊断MMD的金标准。主要表现为病变血管管腔不规则狭窄，内膜粗糙，严重时甚至导致管腔闭塞；皮层、基底节区及脑底部等大量细小动脉迂曲扩张，血管网及颅内外侧支循环大量形成。根据DSA的表现将MMD分为早晚两个时期：烟雾病发展早期（即颈动脉分叉部狭窄期、烟雾状血管初发期、烟雾状血管增重期）；烟雾病发展晚期（即烟雾状血管细微期、烟雾状血管缩小期和烟雾状血管消失期）。后期血管损害非常严重。因DSA对血管狭窄的部位、程度以及颅内外侧支循环可做出正确的评估，亦可清楚的发现动脉瘤及其他血管异常，故可用于手术适应证的选择和颅内、外血液循环交通状况的判断。

4．2头CT、MRI：无特异性。

4．3CT血管成像（CTA）

CTA可以清晰显示颈内动脉、椎-基底动脉、Willis环等各血管狭窄和闭塞情况以及病变血管周围异常增生的血管网和侧枝循环血管，还通过多方位旋转清晰地观察到病变血管与周围结构的关系，便于诊断和治疗。缺点：不能观察脑血液循环的全过程；对末梢细小血管的显示清晰度不如DSA；对鞍区血管显示不佳；仍为有创检查，且有造影剂过敏的风险，而且CTA检查结果又受到扫描参数和注射方案等因素影响，目前CTA只是更多地应用在MMD的筛查上。

4．4MR血管成像（MRA）

MRA能有效地评估血管狭窄的程度，准确诊断烟雾病。缺点：①不能很好评价脑灌注情况。由于受代偿供血的影响，脑血流动力学障碍的情况与血管狭窄的程度并不完全一致。②对颅内外侧支循环远不如血管造影明显[6]。

据报道，单纯MRA对MMD诊断的敏感性达73％、特异性达100％，若同时合用MRI其诊断MMD的敏感性可提高到92％。所以联合使用MRI和MRA对诊断烟雾病有很大意义

4．5MRI灌注成像（MRPI／PWI）

PWI是利用MRI的快速成像技术，能及时发现脑血流量低灌注区、梗死区及缺血半暗带区，评估MMD患者的脑灌注情况。

DSA是诊断MMD的金标准，但不能显示大脑局部灌注情况，且存在一定风险。PWI操作简单、且可观测多个血流参数，及时评价脑组织的血流灌注情况，故已被广泛应用于MMD的临床研究及诊断治疗中。

5治疗

5.1内科药物治疗

对缺血性起病者应用血管扩张药如钙通道阻滞剂及己酮可可碱等、抗凝药；对出血性起病者应用止血药物和抗纤维蛋白溶解药等；对于伴有癫痫和不自主运动的患者给予相应的对症治疗。药物治疗只在MMD的发病初期缓解缺血症状，随着病程的延长，病情的严重，效果越来越差。药物治疗没办法控制MMD的进展。因此，一旦烟雾病的诊断明确，应尽早手术。

5.2外科手术治疗

MMD的治疗以外科手术治疗为主，主要为血管重建手术，目的是促进新血管和侧支小血管生成，使侧支的血流增加。包括直接重建、间接重建及联合重建3类。

综上所述，由于MMD发病年龄早，致残率相对较高，故早期诊断，早治疗至关重要。近年来随基因研究的不断深入，了解致病基因为治疗MMD提供了新的思路。

参考文献：

[1]southerlandAM，MeschiaJF，worrallBB．sharedassociationsofnonatherosclerotic，large-vessel，cerebrovascularaneriopathies：consideringintracranialaneurysms，cervicalanerydissection，moyamoyadiseaseandfibromusculardysplasia[J]．currOpinNeurol，2013，26（1）：13-28．

[2]MadhugiriVs，GundamanenisK，YadavAK，eta1．IdiopathicIntraventricularaneurysmpresentingwithintraventricularhemorrhage：casereportandreviewoftheliterature[J]．PediatrNeurosurg，2012，48（3）：174-180．

[3]DorfmanLJ，FischbeinNJ，woodardJI．MoyamoyadiseasecanMasqueradeasmultiplesclerosis[J]Neurologist，2012，18（6）：398-403．

[4]FujimotoS，ToyodaK，InoueT，eta1．changesinsuperficialtemporalarterybloodflowandcerebraJhemodynamicsafterextracranial-intracranialbypasssurgeryinmoyamoyadiseaseandatherothromboticcarotidocclusion[J]．JNeurolSci，2013，325（1-2）：10-14．

[5]SmithER，scottRM．spontaneousocclusionofthecircle0fwillisInchildren：pediatricmoyamoyasummarywithproposedevidencebasedpracticeguidelines[J]．JNeurosurgPediatr，2012，9（4）：353-360．

[6]徐云，刘文，黄清玲，等．临床神经病学杂志，2009，22：350．