难治性肾病综合征治疗新进展

难治性肾病综合征治疗新进展

孙可欣（1）刘中柱（通讯）

孙可欣（1）刘中柱（通讯）

佳木斯大学附属第一医院154003

摘要：目前，随着人们紧张的生活节奏，各类肾脏疾病的发病率也在逐年上升。肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是一组临床常见的症候群，主要表现为大量蛋白尿（成人>3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症。难治性肾病综合征在临床上易反复，迁延不愈，激素治疗效果欠佳。该文旨在研究各类药物的临床疗效。

关键词：肾病综合征；进展；糖皮质激素

【Abstract】Withthetensepaceoflife，theincidenceofallkindsofkidneydiseasesisalsoincreasingyearbyyear.Nephroticsyndrome（NS）isagroupofclinicalcommonsyndromes，mainlymanifestedasmassiveproteinuria（adult>3.5g/d）、hypoproteinemia（plasmaalbumin<30g/L）、edema、hyperlipidemia.Refractorynephroticsyndromeintheclinicaleasytorepeat，delayedhealing，hormonetherapyineffective.Thepurposeofthispaperistostudytheclinicalefficacyofvariousdrugs.

【Keywords】Nephroticsyndrome；Progress；Glucocorticoid

难治性肾病综合征（refractorynephroticsyndrome，RNS）是一种既常见又特殊的临床类型，目前尚无统一的诊断标准，通常主要包括激素依赖型、激素抵抗型、激素不耐受、反复发作的复发型及激素使用禁忌的肾病综合征[1-2]。也有学者认为应用激素及免疫抑制剂治疗肾病综合征达6个月仍无效者称为难治性肾病综合征[3-4]。肾病综合征以肾小球基底膜通透性增高为主，而大量蛋白尿是导致肾功能损伤的独立危险因素，因此提高RNS治疗的治疗效果及改善预后刻不容缓，本文就难治性肾病综合征治疗新方法、新进展进行论述。

1一般治疗

1.1病情较重者需卧床休息。一般情况好转后，可适当起床活动。

1.2建议给予优质蛋白饮食（0.8~1.0g·kg-1·d-1）、热量要保证充分。高蛋白饮食会导致肾小球高滤过，从而加重肾脏损害，尽管患者丢失大量尿蛋白，一般也不再主张应用。

1.3水肿时应低盐饮食（2~3g/d）。控制高脂食物入量，适当补充维生素。

2对症治疗

2.1抗凝治疗

RNS患者血浆蛋白大量从尿液中漏出，肝脏会代偿性合成增加，血小板功能亢进共同导致血液高凝，而使用糖皮质激素可加重其高凝状态，临床上抗凝治疗疗效较为显著[5-6]。对于抗凝治疗，药物多种多样，目前尚无统一标准，大多数专家认为低分子肝素有显著优势，其优点主要有：①半衰期长；②出血风险低；③抗凝效果好；④无须监测凝血功能，使用方便。

2.2降血脂治疗

高脂血症不仅会促使动脉硬化，还可到加重肾脏损伤，降脂药物的应用可有效控制肾小球硬化程度。临床上一般选用小剂量他汀类药物改善脂代谢异常[7-8]。

2.3ACEI类药物

除可有效控制高血压外，ACEI可扩张出球小动脉，降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，从而阻止肾小球纤维化，延缓肾脏病变。目前越来越多的研究证实ACEI有降尿蛋白的作用[9-10]。常用药物有依那普利、卡托普利等。

2.4利尿消肿

严重水肿、尿少者，可适当补充白蛋白，短期可根据患者情况，选用合适利尿剂，如：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。但必须注意利尿治疗时不宜过快，避免造成血容量严重不足，诱发血栓、栓塞并发症。

2.5抗感染治疗

各种感染因素中，上呼吸道感染常常为RNS的主要原因，应依据个体化原则合理选用抗生素，尽快有效的控制感染，能够避免肾脏进一步损害。

3药物治疗

3.1甲基强的松龙冲击（MP）

糖皮质激素为肾病综合征首选用药。大剂量激素冲击疗法能在短时间内发挥最大效应，除外，有研究证实大剂量激素具有较强抗炎、免疫抑制及利尿降低尿蛋白的作用[11]。剂量为1.0g加入到5%葡萄糖溶液静脉注射，一次/天，连用三天，后改为常规剂量激素口服。

3.2环磷酰胺（CTX）

CTX目前临床上应用较为广泛，为常用的细胞毒类药物，CTX的应用能降低激素用量，减轻激素副作用，但因其存在一定副作用，一般不超过6-8g，剂量为200mg隔日静点，使用过程中注意监测血常规、肝肾功能等。

3.3环孢素A（CsA）

CsA能选择性抑制T细胞，阻止T细胞生长因子活化，进而使肾小球基底膜增殖受到抑制，从而达到降低蛋白尿的作用，有学者曾认为CsA对于激素禁忌患者有较好疗效，因其停药后易反复，故临床应用受限，仍需密切观察。

3.4吗替麦考酚酯（MMF）

MMF为一种新型免疫抑制剂，具有肝肾、骨髓、神经毒性低等优点，主要作用为选择性抑制T细胞和B细胞增殖，通过抑制炎性细胞达到缓解症状。但因其价格昂贵、停药后亦可反复，故在临床应用中受到极大限制。

3.5来氟米特（LEF）

LEF为新型合成异唑类免疫抑制剂，一方面，可通过抑制蛋白激酶活化阻止T细胞活化，达到免疫抑制。另一方面，有动物实验显示其具有减轻肾病综合征大鼠的微炎症状态[12]。临床研究证实LEF能有效降低尿蛋白及血肌酐，且不良反应的发生率低。

3.6他克莫司（FK506）

FK506是一种临床前景较好的免疫抑制剂，生物学效应与CsA相似，同属神经钙调蛋白抑制剂，关欣[13]等分析了FK506在难治性肾病综合征治疗中的应用，发现其起效早、恢复快、缓解率高、不良反应少。

3.7利妥昔单抗（RTX）

RTX是一种高选择性抗CD25的单克隆抗体。曾主要应用于B细胞淋巴瘤的治疗，随着医疗技术的发展，目前有越来越多的研究证实RTX对肾病综合征有一定疗效。RTX主要通过对B淋巴细胞靶向识别来抑制B细胞增殖。当前RTX对于肾病综合征的临床疗效仍需大量试验证实。

总之，RNS治疗药物种类相当繁多，需根据肾病综合征不同原因及类型给予个体化的治疗方案，以达到最佳临床效果。

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作者简介：孙可欣，女，毕业于齐齐哈尔医学院，现为佳木斯大学在读研究生。通讯地址：黑龙江省佳木斯市佳木斯大学附属第一医院。电子邮箱：425489448@qq.com。