脊髓压迫症的临床治疗

脊髓压迫症的临床治疗

刘国军

黑龙江省农垦总医院康复科150088

摘要：脊髓压迫症（compressivemyelopathy）是由椎管内占位性病变引起的脊髓受压综合征，可导致脊髓不同程度损害及椎管梗阻，脊神经根和血管也可不同程度受累。本文旨在脊髓压迫症的临床治疗。

关键词：脊髓压迫症；神经

脊髓压迫症（compressivemyelopathy）是由椎管内占位性病变引起的脊髓受压综合征，可导致脊髓不同程度损害及椎管梗阻，脊神经根和血管也可不同程度受累。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2016年1月～2017年12月收治的60例脊髓压迫症患者。

1.2方法

1.2.1临床表现分析

1.2.1.1急性脊髓压迫症起病急，病程进展迅速，常于数小时至数日内脊髓功能完全丧失，多表现脊髓横贯性损害。急性期出现脊髓休克，病变以下呈弛缓性瘫。

1.2.1.2慢性脊髓压迫症慢性起病，病程缓慢进展，早期症状及体征可不明显。通常可分为3期：①根痛期：出现根性疼痛及脊膜刺激症状；②脊髓部分受压期：常表现为脊髓半切综合征；③脊髓完全受压期：出现脊髓完全横贯性损害。

1.2.1.3脊髓半切损害表现为脊髓半切综合征（Brown-Sequardsyndrome），主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍，触觉保留。由于后根感觉神经纤维进入脊髓后先在同侧上升2～3个节段后再经灰质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束，故对侧传导束型感觉障碍平面较脊髓受损节段水平低2～3个节段。髓外病变感觉障碍自下向上发展至受压节段；髓内病变感觉障碍自病变节段向下发展，鞍区（S3～5）感觉最后受累，称为“马鞍回避”[1]。

1.2.1.4脊髓横贯性损害表现受损平面以下完全性运动障碍、感觉障碍、尿便障碍及自主神经功能障碍等。脊髓严重横贯性损伤急性期呈现脊髓休克（spinalshock），l临床表现为损害平面以下弛缓性瘫痪：肌张力降低、腱反射减弱或消失、病理征阴性、尿便潴留、外周血管扩张、血压下降等症状。判定脊髓横贯性损害水平主要依据节段性症状，如根性疼痛、节段性肌肉无力和肌肉萎缩等，感觉平面及反射改变对病变节段定位也有很大帮助。脊髓5个主要节段损害的表现是：

1.2.2诊断

脊髓压迫症的定位诊断及定性诊断关系密切，准确的定位诊断是定性诊断的前提。首先应明确病灶的纵向定位，即确定病灶位于脊髓哪个节段；再确定病变的横向定位，即明确病灶位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外；最后确定压迫性病变的性质[2]。

1.2.2.1纵向定位根据脊髓不同节段病变特征确定。如根性疼痛、节段性感觉及运动障碍、腱反射减弱或消失、脊柱压痛及叩击痛以及感觉平面均具有定位意义，CT、MRI及脊髓造影对定位诊断很有意义[3]。

1.2.2.2横向定位区分病变位于髓内、髓外硬膜内或硬膜外。

1.2.2.3定性诊断根据病灶的定位及临床表现特点可推测病灶的性质。①肿瘤髓内和髓外硬膜内病变以肿瘤最常见，髓外硬膜内病变多为良性肿瘤，硬膜外病变多为转移瘤。脊柱的恶性肿瘤或转移癌进展较快，常有剧痛，可找到原发病灶，脊椎X片有阳性发现。脊髓肿瘤起病缓慢，先有根痛，而然后出现脊髓半横贯或横贯性损害症状；②炎症：脊柱结核以胸椎最多见，常有根痛、脊柱运动受限及压痛，可突发瘫痪，X片可见椎体破坏，椎间隙变窄和椎旁寒性脓肿阴影，可伴有其他部位的结核灶。硬脊膜外脓肿，病前常有皮肤或全身化脓性感染史，病程急或亚急性，有全身中毒症状，局部疼痛明显，压迫平面常迅速上升，脑脊液可有炎性改变，脊髓相应节段硬脊膜外穿刺可发现脓液。脊髓蛛网膜炎好发于成年人，病前常有外伤、感染等历史，一般起病较缓慢，病程迁延而常有反复，体征零乱、弥散而多样化，脊髓造影可有烛泪状表现；③脊柱及脊髓外伤：有明确外伤史，症状外伤之后出现。脊柱X线检查可见相应征象；④脊柱变性或先天畸形：颈椎病的骨质增生和椎问孔狭窄，可产生神经根压迫症状；椎间盘变性椎间隙狭窄、突出的纤维环软骨化或骨化，以及硬膜或黄韧带增厚，可使椎管管腔狭窄而导致脊髓压迫症状，病人常有颈疼痛和活动受限，X线检查有助诊断。椎间盘脱出以腰段最常见，颈段次之，一般均在负重或扭伤后迅速起病。颈、胸段椎间盘脱出可产生颈髓或胸髓的压迫症状，腰段中央型椎间盘脱出引起马尾神经根压迫症状，脊柱CT等影像检查可确诊。脊柱发育畸形，脊柱严重后弯和侧弯也可引起脊髓受压，X线检查有助诊断；⑤脊髓血管病：脊髓血管畸形可引起短暂或持续的根性疼痛和瘫痪，症状常有明显波动，可以并发脊髓网膜下腔出血，脊髓血管造影可确诊[4]。

1.2.3鉴别诊断

1.2.3.1急性脊髓炎急性起病，临床表现为横贯性脊髓损害，数小时至2～3日达到高峰。急性期椎管偶有梗阻，脑脊液蛋白含量可增高，MRl显示病变节段脊髓水肿增粗，酷似髓内肿瘤，但随着病情好转脊髓形态可恢复正常。

1.2.3.2脊髓空洞症起病隐袭，病程长，临床表现为病变水平节段性分离性感觉障碍、病变节段支配区肌肉萎缩及营养障碍等。晚期空洞扩展至脊髓丘脑束，可出现病变水平以下传导束性感觉障碍。根痛少见。脑脊液无特异性改变。MRI可显示脊髓内长条形空洞影。

2治疗

脊髓压迫症的治疗原则是尽快去除病因，防治并发症，促进功能恢复。

尽快去除病因以便解除脊髓的压迫是脊髓压迫症治疗的根本，须手术治疗者应及早进行手术治疗[5]。

2.1急性脊髓压迫症更需抓紧时机，争取在起病6小时内减压。如硬脊膜外脓肿应紧急手术，术后给予足量有效的抗生素治疗；硬脊膜外血肿应急诊手术清除血肿。

2.2椎管内肿瘤应尽可能切除病灶，术后进行必要的放疗或化疗。如病灶无法切除可行椎板减压术或硬脊膜囊切开术等姑息治疗[6]。

2.3椎管狭窄可行椎板减压术；椎间盘脱出可行椎间盘切除术。

3讨论

脊髓压迫性损害的部位、性质和速度与临床表现密切相关，代偿机制的发挥尤为重要。急性压迫通常无充分代偿，会导致严重的脊髓损伤；慢性压迫代偿机制可充分发挥作用，脊髓损伤相对较轻，预后较好。脊髓轻度受压时，由于脊髓的移位、脑脊液和脊髓表面静脉血液被排挤得到代偿，脊髓外形虽有明显改变，但神经传导径路并未中断，可以不出现神经功能受损症状。后期代偿可出现骨质吸收，使局部椎管扩大，此时通常已经有明显的神经系统症状及体征。病变部位对损伤亦有影响，如髓内病变直接侵犯神经组织，症状出现较早；硬膜外占位性病变由于硬脊膜阻挡，脊髓受压较硬膜内病变轻；动脉受压供血不足可引起脊髓变性萎缩，静脉受压淤血引起脊髓水肿。

长期卧床的病人应注意加强护理防止肺部感染、泌尿系感染及褥疮等并发症，出现感染后应及时给予足量有效的抗生素治疗。

瘫痪肢体应积极进行康复治疗及功能训练，促进功能恢复。

脊髓压迫症的预后取决于病因及治疗时机等因素。髓外硬膜内肿瘤多为良性，手术切除预后良好；髓内肿瘤预后较差。通常受压时间短、脊髓功能损害小则预后较好。急性脊髓压迫症手术减压越早预后越好。

参考文献：

[1]于佶，徐启武.脊髓压迫症的全科医疗[J].中国全科医学，2000，3（6）：429-431.

[2]王玉学，曲国蕃，吉光荣，等.恶性脊髓压迫症的急诊手术治疗.中国急救医学，2000，20（1）：36.

[3]吴矩，徐永军，闫更涛.颈椎后纵韧带骨化致脊髓压迫症状25例报告[J].中国临床康复，2002，6（10）：1452-1452.

[4]高凌峰，谭煌英，郭云岭.67例恶性脊髓压迫症临床分析[J].中日友好医院学报，2007，21（2）：120-121，插2.

[5]胡希军.颈椎间盘突出致脊髓压迫症漏诊一例分析[J].中国疗养医学，2010，19（9）：851.

[6]张殿波.放射治疗恶性脊髓压迫症35例[J].中国冶金工业医学杂志，2006，23（1）：16.