缺血性脑血管病自然出血转换（脑梗死后出血转换）临床分析

缺血性脑血管病自然出血转换（脑梗死后出血转换）临床分析

苏宁

辽宁省凤城市中心医院辽宁省凤城118100

摘要：目的：脑梗死出血转化（Hemorrhagictransformation，HT）是急性脑血管病的一个特殊类型，又称出血性脑梗死（Hemorrhagicinfarction，HI，是梗死灶内出现继发性脑出血，可成分散状瘀点，也可融合成大片瘀斑，甚至形成血肿，常有梗死区血管再通、血管重建而引起；方法：对5例梗死后出血病人进行研究与分析；结果：诊断之后，患者一例死亡，余病情均有好转；结论：梗死后出血与单纯脑出血不同，在临床实践中，需要对该问题足够重视，并采取相应的治疗措施，合理用药，减少并发症出现的概率，改善患者治疗状况，降低病死率，提高治疗效果。

关键词：脑梗死；出血转换；危险因素；影像学特点；预后

近年来，脑梗死逐渐成为危害人类生命，影响人类生活质量的主要疾病之一，发病人群年龄越来越低，医学界在不断深入研究脑梗死疾病的原因。过去的研究显示各种原因引起脑部血管阻塞导致脑供血不足，造成患者脑内阻塞血管供血范围内的神经组织及功能均受到损害。脑梗死致残率和致死率极高，给社会和家庭带来了沉着的经济负担，因而临床医师在钻研有效治疗脑梗死的方法[1]。

脑梗死后出血转换是在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，脑CT扫描或脑MRI显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影，这种现象称之为脑梗死后出血转换，常发生于累及皮质的大、中等面积脑梗死之后，临床上亦非少见，是急性缺血性卒中的自然并发症之一，以心源性脑梗死继发出血常见，溶栓治疗后其发生率显著增高，现收集我科2014年5月至2016年10月发生的自然性脑梗死后出血转换患者5例，将其临床资料分析如下：

1.临床资料：

5例患者，男3例，女2例，年龄52-75岁，平均年龄：64±2岁，基础疾病：心房纤颤3例，高血压5例，冠心病2例，糖尿病2例，陈旧性脑梗死3例，危险因素：吸烟2例，饮酒2例，肥胖3例，高同型半胱氨酸血症3例，血脂异常3例，5例患者入院后行头CT或MRI确诊为脑梗死2例，脑栓塞3例。

1.1临床表现：患者入院治疗期间，病情出现再度加重，经观察5例梗死后出血患者，发现从脑梗死发病至梗死后出血转换时间为：2-7天1例，8-14天3例，15天以上1例，一般发生梗死后出血时原有症状加重，其中表现意识障碍及原有意识障碍加重2例，偏瘫、偏盲、呕吐或共济失调加重1例，头痛加重2例，均经复查头CT或MRI后诊断为脑梗死后出血转换。

1.2影像学特点：1、脑深部出血1例；不规则出血3例；梗死区外周出血1例。脑梗死后脑出血急性期及亚急性期CT呈高密度影，慢性期则逐渐呈等密度或低密度影，有增强效应。增强脑CT扫描显示：在低密度区内有脑回状或斑片状或团块状强化影。对于诊断明确者，不建议作增强脑CT扫描。表现类型：①非血肿型：表现为原有梗死区内的继发性高密度影，呈点状、斑片状、条索状或环状散在分布的混杂密度影或团块状的高密度影，范围多小于2cm×2cm。

1.3治疗方法：立即停用溶栓药、抗凝药、扩血管药及扩容药，以脱水和中性治疗为宜，以免病情恶化，轻度出血性脑梗死无需特殊治疗，以脱水、降颅内压、调节和控制血压、血糖、清除自由基等防治并发症为主，重度出血性脑梗死应按脑出血治疗，使患者保持安静，积极脱水降低颅内压，减轻脑水肿、防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗，脑血肿较大者或已破入脑室系统者，应尽早行血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。

2.转归：

5例患者基本治愈1例，好转3例，死亡1例。

5例患者基本治愈1例，出院后遗留轻度行走不稳，好转3例，表现为患侧肢体肌力3级-4+级，死亡1例，死亡原因：脑疝。

3.讨论：

有关脑梗死出血转化患病率的报道不相一致。有报道认为，急性期自然患病率为9%-12%，继发于溶栓治疗后的脑梗死出血转化患病率为20%-56%[2]。

高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症及大量吸烟、酗酒、长期不良饮食与肥症均为引发脑梗的诱因。高血压占24%，糖尿病占17%，冠心病-心房纤颤占15%，冠心病占13%，高脂血症占13%，大量吸烟、酗酒史者12%，长期有不良饮食者8%，肥胖症患者占4%。而且随着年龄的增长，出现的频率越大，男性出现频率大于女性[3]。

脑梗死出血转化近年来呈增加趋势，国内在脑梗死患者中发病率为3%-5%，而国外报道为15%-43%，差距产生的原因尚无定论，可能与患者临床症状不典型、未引起医生重视有关，也可能因为有部分患者由于经济原因或家属放弃治疗而未复查头颅CT或MＲI，导致遗漏一部分脑梗死出血转化患者[4]。

脑梗死常见的病因为脑栓塞及大面积脑梗死，其中有症状的约为1.5%-5%，心源性脑栓塞、大面积脑梗死，影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险，栓塞性脑梗死时出血性脑梗死发生率均明显高于血栓性脑梗死。本组资料说明，脑梗死后出血转换多见于脑梗死后2周内，以心源性患者多见，出现脑梗死后出血转换多为原梗死灶内出血，临床表现为原症状、体征加重，观察出血性脑梗死的病人发病时间、临床表现及CT所见对指导治疗，估计预后均有非常重要意义，早发型及血肿型，病情重，全身状态差，治疗效果不佳，死亡率高，而迟发型及不规则型，有人认为是大面积脑梗死的正常病理过程，一项研究显示，有严重症状的脑梗死后出血转换病死率为50%，无严重症状的为8%，提示对脑梗死发病2周内，有临床症状明显加重者，应及时行头CT复查，以明确脑梗死后出血转换的诊断和治疗。

综上所述，脑梗死患者有并发出血的危险，尤其是存在大面积脑梗死、脑水肿严重、皮层梗死、高血糖等危险因素的患者[7]，脑梗死患者确诊为脑梗死后出血转化，应停止各种脑梗死药物治疗包括溶栓、抗血小板聚集、抗凝等药物治疗，同时密切监测患者的各项生命体征包括血压、血糖等，并给予患者相应治疗。

参考文献：

[1]汪洋.脑梗死患者脑梗死后出血的多种因素研究进展[J].中外医学研究，2014，（29）：161-163.

[2]郭文超，潘速跃.??急性脑梗死后出血转化的临床特征研究[J].重庆医学.2013（31）3781-3783

[3]桑旭斌，贾娟，杨文琴.?120例脑梗塞患者病因分析[J].?内蒙古中医药.2012（02）75

[4]邵仲萍.?出血性脑梗死20例临床特点及危险因素分析[J].?蚌埠医学院学报.2013（09）1142-1143