鱼骨图在护理不良事件管理中的应用

鱼骨图在护理不良事件管理中的应用

邹爱红

湖北省黄石市花湖社区卫生服务中心，湖北黄石435000

摘要：目的：探讨鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用。方法：通过用鱼骨图分析法分析12例护理案例,讲述鱼骨图的具体实施方法。结论：运用鱼骨图分析法进行护理不良事件管理,能有效降低护理不良事件的发生。

关键词：鱼骨图；护理不良事件

【分类号】:R473【文献标识码】A【文章编号】

Theapplicationofthefishbonediagramofadverseeventsinnursingmanagement

ZouAi-hong

Huangshicity,hubeiprovinceflowerlakecommunityhealthservicecenter,hubeiYellowstone,435000

Abstract：Objective：Toexplorethemethodsandapplicationofapplyingfishboneanalysismethodtomanagingnursingadverseevents．Methods：Totally12casesofnursingadverseeventswereanalyzedbyusingfishboneanalysismethod,ToexplaintheSpecificimplementationofthefishboneanalysismethod.Results：Thefishboneanalysismethodwereusedtoanalyzetherootcausesandproblemsandproposeimprovementmeasures,Toavoidtherepetitionoferrors.Conclusion：Usingfishboneanalysismethodtomanagingnursingadverseeventscanreducetheincidenceofnursingadverseevents．

Keywords：FishbonediagramNursingadverseevents

鱼骨图分析法是一种利用鱼骨图发现问题“根本原因”的方法。鱼骨图也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的。护理不良事件的发生在我们的护理过程中在所难免，它直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。如何鼓励护理人员主动上报护理不良事件,如何进行原因分析,找到根本原因,改进防范措施,避免错误重复发生,也成了现代护理管理者努力的方向。我科室自2015年3月应用鱼骨图分析法对护理不良事件进行分析，并制定防范措施，降低了护理不良事件的发生率。现总结如下：

1.鱼骨图分析法的使用

1.1分析问题原因

要针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、环等）。按头脑风暴分别对各层类别找出所有可能原因。然后将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。问题中的中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策，如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准。

1.2鱼骨图的定义鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生研发，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题根本原因的方法，它也可以称之为因果图。鱼骨图原本用于质量管理，鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出问题的根本原因，使得分析小组聚焦于问题的根本原因，而不是问题的症状，同时鱼骨图也有助于说明各个原因之间的相互影响，制定措施，正确行动。鱼骨图分析法核心的价值在于分析者着眼于整个系统及过程面，目的在于找出预防措施的工作，避免未来类似的事件再次发生，是营造安全文化的过程之一。

1.3使用步骤

a、查找要解决的问题；b、问题写在鱼骨的头上；c、召集护士共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多的找出问题；d、把相同的问题分组，在鱼骨上标出；e、根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；f、拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题;g、列出这些问题的原因，而后列出解决方法。

2案例分析

2.1一例给药错误的鱼骨图分析模版：

2.2用药错误PDCA循环分析

2.2.1p计划：

a.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。b.护士各项给药操作合格率100%。c.严格执行交接班流程。d.不允许实习生单独操作。

2.2.2D实施:

a.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。b.严格落实查对制度，正确核对病人的用药。c.严格按照治疗流程正确给药。d.依据交接班流程，交接病人的用药情况。e.实习生进行操作时，带教老师监督指导。f.患者参与治疗，在治疗护理执行单上患者或家属签字。

2.2.3.C:检查

a.护士长或科室质控小组定期检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。b.护士长每日检查病人执行单签字情况。c.护士长检查护士交接班流程是否规范。d.护理部、护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。

2.2.4A:处理

护理部定期组织全院护士长进行不良事件分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。

3体会

通过用鱼骨图分析法对此护理不良事件的分析，找到了问题的所在，同时也让护理人员清楚的认识到护理不良事件发生的原因，并找到了预防的措施，避免错误的重复发生。

护理不良事件的防范是一个任重而道远的工作，它与管理、人为、设备等因素都是分不开的，运用鱼骨图分析让大家找到了真正的症结在哪，并针对性的制定计划，不断改进流程，不断减少管理的环节漏洞，避免错误的重复发生，从而降低护理不良事件的发生率，提高护理质量。

鱼骨图分析法是是一种透过现象看本质的分析方法。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成。以前发生护理不良事件后，管理者只会在护士身上找原因，如责任心问题，核心制度落实问题等，通过鱼骨图分析，护理管理者们能够学习从“人、机、料、法、环”五个方面查找问题，层次分明、条理清楚，找到根本原因后，改进防范措施，有效避免错误重复发生。

参考文献

[1]孙玲芬;护理差错原因分析与对策[J];实用护理杂志;2002年03期

[2]雷金娟;鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J];中国医药指南;2013年17期

[3]王芳;叶志弘;护理安全管理研究及进展[J];中华护理杂志;2008年11期