股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊疗体会

股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊疗体会

商文超李朋斌杜中华刘万周

商文超李朋斌杜中华刘万周（黄河三门峡医院河南三门峡472000）

【中图分类号】R687.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0210-02

股骨干合并同侧股骨颈骨折是一种相对少见的高能量损伤。约占全部股骨干骨折的2.5%-6%[1]。本院从2003年10月-2009年6月共收治该类骨折18例，现将其诊治情况进行归纳、分析，体会如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本组18例，男15例，女3例；年龄23岁-55岁，平均39岁。受伤原因：交通伤13例，坠落伤5例。股骨颈骨折类型:Garden分型Ⅰ型2例，Ⅱ型14例，Ⅲ型2例。按骨折部位分型：基底型16例，经颈型2例。

股骨干骨折部位：上1/3骨折6例，中1/3骨折8例，下1/3骨折4例。

股骨颈骨折诊断时间：急诊诊断4例，入院手术前诊断8例，术中诊断4例，术后诊断2例。

1.2治疗方法：本组病例4例采用加长动力髋螺钉（DHS）同时固定股骨上段骨折及股骨颈骨折，4例采用顺行股骨重建钉同时固定股骨干骨折及股骨颈骨折，5例采用股骨干加压钢板固定股骨骨折，同时采用三根空心加压螺钉固定股骨颈骨折，2例股骨干骨折术后发现股骨颈骨折，无移位，病人拒绝再行手术而未采用内固定。3例采用股骨髁钢板固定股骨下端骨折空心加压螺钉固定股骨颈骨折。其中股骨干骨折一期植骨8例，有限切开复位股骨颈骨折3例，髋关节前关节囊切开减压8例。

1.3结果：本组病例随访15例，随访时间1-5年，平均3年。失访3例。随访病例中股骨干骨折2例延迟愈合，术后半年经手术植骨愈合，2例在2年后出现股骨头坏死，因无明显症状未予进一步治疗，这2例病人股骨颈骨折均为GardenⅢ型。1例DHS固定术后4个月股骨骨折远端的3枚螺钉断裂，固定失效。

2讨论

2.1诊断特点

股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折多为高能量损伤，Swiontkowki[2]等认为是暴力“沿股骨干的纵向挤压”所致，多见于青壮年，往往合并有胸腹部、颅脑及四肢其他部位损伤。股骨颈骨折早期的临床表现多被这些损伤及同侧的股骨干骨折所掩盖，极易引起延迟诊断甚至漏诊。国外报道漏诊率为19%—45.2%[3]。我们认为在工作中注意以下方面可以有效减少漏诊及延迟诊断：①增强对股骨干骨折合并股骨颈骨折的意识。近年来随着高能量损伤增加该病逐渐增多，对于多发伤中存在股骨干骨折的病人，医生应该警惕可能存在有同侧股骨颈骨折，特别是股骨干下段骨折在工作中易忽视同侧股骨颈骨折。术中需要行C臂透视操作的股骨干骨折固定，应严密监视股骨颈有无骨折。术后髋关节疼痛患者应考虑股骨颈骨折可能。②注重CT检查多数骨科同行认为在行骨折X线摄片时进行标准的2个方位（正侧位）摄片，但在实际操作中因同侧股骨干骨折的存在，要进行股骨颈侧位及髋关节内旋15°的骨盆标准位摄片几乎不可能。在工作中股骨干骨折容易从临床表现中得到初步诊断，一旦诊断股骨干骨折，骨盆平片检查应为常规检查。本病的股骨颈骨折多数位于股骨颈基底部，多为无移位或轻微移位，在X线片上多显示为一条与股骨颈垂直的骨折线，不易被发现。对于骨盆平片中不能明确排除股骨颈骨折者均应常规行髋关节CT检查。CT扫描有助于发现那些无移位或者不全骨折的股骨颈“隐匿性骨折”且可明确骨折的类型及损伤程度[4]。而不必苛求放射科医师拍出标准位置的X线片。

本组病例4例在术中发现股骨颈骨折，医师不得不向家属再次讲解病情，重新准备内固定器材，术后家属提出异议认为是手术操作不当引起。消耗医务人员很大精力，降低病人对医生的信任。2例在股骨干骨折术后发现股骨颈骨折，病人拒绝手术治疗，不得已采用丁字鞋外固定，阻碍功能锻炼，其中1例又出现下肢深静脉血栓。随访中股骨颈骨折虽然愈合，但遗留膝关节功能受限。教训深刻，值得反思。

2.2手术时机

股骨颈骨折应早期手术治疗，甚至强调急诊手术。一般认为24小时内手术者起不愈合率为20%，2天后手术不愈合率50%。但该类骨折常伴有头部、胸腹部的合并伤，需要首先处理。如条件允许时可与相关科室同时手术，以期股骨颈骨折得到早期内固定，以减少因延迟手术而造成的股骨颈骨折移位，影响股骨颈骨折的愈合。

本组病例中8例在入院后10小时内分别与神经外科、胸外科、普外科共同手术。

2.3内固定方法选择

股骨干骨折合并股骨颈骨折的手术效果取决于骨折的类型、手术创伤的大小、内固定方式及术后全身情况的改善等诸多因素，而其中内固定方法、器材的选用十分关键。合适的内固定方法及术者熟练的技术操作，可以明显缩短手术时间，减少手术带来的二次伤害。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的内固定方法多达60余种。我们的体会是：内固定方法的选择应以股骨干骨折的部位及股骨颈骨折的部位、移位程度为基础，结合医院手术辅助设施、术者技术熟练程度以及病人合并伤危重程度来综合选择。该类骨折在基层医院不必刻意追求新技术、新材料的应用。①多数股骨干中1/3、下1/3骨折合并股骨颈骨折可以使用股骨加压钢板或股骨髁钢板固定，而以三根空心加压螺钉来固定股骨颈骨折。对于GardenⅠ型、Ⅱ型股骨颈骨折因不需要特别的闭合复位，可先行股骨颈骨折固定，然后固定股骨干。这样可以避免股骨颈骨折的再移位。这种方法股骨干虽需切开复位，但通过熟练的技术操作，可以明显缩短手术时间，且股骨颈骨折可以获得稳定的加压固定，利于股骨颈骨折的愈合。如合并有GardenⅢ型、IV型移位骨折，则需先行股骨干钢板固定后关闭切口，而后闭合复位固定股骨颈骨折。本组8例采用这种方法手术时间在1小时-2小时，术中出血量不超过300ml.②股骨上段骨折采用加长DHS固定可以在同一切口内完成两处骨折的固定，操作简单，疗效值得肯定。该固定首要考虑股骨上段骨折内固定后受到很大剪力，要求骨折远端至少有四枚螺钉固定，术后需有正确的功能锻炼及负重时间，否则可能引起内固定的断裂或远端螺钉拔出。另外对于GardenⅢ型、型股骨颈骨折术中较难通过闭合复位达到理想复位效果，常需做有限切开复位，对于青年人尚需做前关节囊切开减压，减少股骨头坏死几率。经颈型股骨颈骨折，固定过程中粗大的头钉可能引起骨折再次移位，操作中应引起重视。我们通常先在股骨颈上1/3处以一根空心加压螺钉固定复位后的骨折，而后再钻孔拧入头钉，可以有效防止骨折的再移位。③股骨重建髓内钉具有同时固定两处骨折、创伤小等优点，但其操作技术含量高。梨状窝入点开口、主钉顺行插入有引起股骨颈骨折分离移位的风险，且无法提供股骨颈骨折端的加压固定。本组4例采用顺行股骨重建钉固定，2例股骨颈骨折较术前分离。幸运的是骨折均愈合。

总之股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的发病率低，但其延误诊断甚至漏诊率高。骨科医生应提高对本病的认识与诊断水平。在治疗上应根据股骨干骨折的部位、股骨颈骨折的部位与移位程度、术者手术熟练程度等综合分析选择适宜的内固定方式，同时注意术后正确的功能锻炼方法和负重时机。这样才能保证患者安全康复，减少不必要的医疗纠纷。

参考文献

[1]WolinskyPR，JohsonKD．1psilateralfemoralneckandshaftfractures[J]．ClinOrthop，1995.318：81．

[2]SwiontkowkiMF，WinguistKA，HanesnST．Fractureoffemoralneckinpatientsbetweentheageoftwelveandforty-nineyears[J]JBone，2005，l1(3)：503-504．

[3]ZettasJP,ZettasP．1psilateralfracturesofthefemoralneckandshaft[J]．ClinOrthopRelatRes，1981(160)：63-73．

[4]CaseyMJ，ChapmanMW．1psilateralcomconitantfracturesofthehipandfemoralshaft[f1．JBontJointSurg(Am)，1999，61(4)：503．

[5]HughesSS，VoltG，KateSL．TheroleofCTinthediagnosisofanoccultfemoralneckfractureassociatedwithipsilatemlfemoralshaffracture：Casereport[J]JTmuma,1991，31(2)：293-298．