妊娠滋养细胞肿瘤的护理

妊娠滋养细胞肿瘤的护理

王艳双

王艳双（塔河县盘古卫生院165204）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0275-02

【摘要】目的讨论妊娠滋养细胞肿瘤的护理。方法配合治疗进行护理。结论评估患者及家属对疾病的心理反应，了解患者的应对方式，指导其有效地应对目前状态。

【关键词】妊娠滋养细胞肿瘤护理

妊娠滋养细胞肿瘤是滋养细胞的恶性病变。根据葡萄胎排空后或流产、足月产分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，应考虑为妊娠滋养细胞肿瘤，结合人绒毛膜促性腺激素测定等检查，妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断可以确立。

【诊断】子宫增大而软，表面可不规则，发生外阴、阴道、宫颈转移时，局部可见紫蓝色结节，有时可能扪及黄素囊肿，偶可扪及宫旁组织内动静脉瘘引起震颤；血和尿的绒毛膜促性腺激素测定是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤主要的诊断依据；胸部X线摄片应为常规，是诊断肺转移的重要检查方法。肺转移的初期X线征象为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型者为棉球样阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见；CT对发现肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的诊断价值。磁共振成像主要用于脑和盆腔病灶诊断；B超检查子宫可正常大小或不同程度增大，子宫肌层内可见高回声团，边界清，无包膜；或肌层内有回声不均匀区域或团块，边界不清且无包膜；也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。彩色多普勒超声主要见丰富的血流信号和低阻力型血流频谱；在子宫肌层内或子宫外转移灶中，见到绒毛结构或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡萄胎；仅见成片滋养细胞浸润或坏死出血，未见绒毛结构诊断为绒癌。原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任何一组织中见到绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。但组织学证据对妊娠期滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。

【鉴别诊断】

妊娠期滋养细胞肿瘤需与其他滋养细胞疾病相鉴别，也需与同样表现为不规则阴道流血的流产、胎盘残留等妊娠相关疾病相鉴别。此外，绒癌与侵蚀性葡萄胎之间亦有差异。

【临床表现】

由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同，故合并叙述。

1.无转移滋养细胞肿瘤大多数继发于葡萄胎后，仅少数继发于流产或足月产。

(1)不规则阴道流血：葡萄胎排空、流产或足月产后出现不规则阴道流血，量多少不定，或月经恢复正常数月后又出现阴道流血，长期流血者可继发贫血。

(2)子宫复旧不全或不均匀增大：葡萄胎排空后数周子宫未回复正常大小，质软，也可表现为子宫不均匀增大。

(3)卵巢黄素化囊肿：由于肿瘤分泌人绒毛膜促性腺激素及雌、孕激素的作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后卵巢黄素化囊肿可持续存在。

(4)腹痛：一般无腹痛，但当病灶穿破浆膜层时可能引起急性腹痛及其他腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。

(5)假孕症状：同样由于肿瘤分泌激素的作用，表现为乳房增大，乳头、乳晕着色，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。

2.转移灶表现转移者常为绒癌，仅少数为侵蚀性葡萄胎，主要经血行播散，转移发生早且广泛，症状和体征视转移部位而异，最常见为肺转移，其次是阴道、盆腔、肝、脑等。各转移部位共同特点为局部出血。临床上需注意，有少数患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状。

(1)肺转移：常见症状为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难，常急性发作，也可呈慢性持续状态。少数情况下可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成，造成急性肺栓塞，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。但当转移灶较小时常无任何症状，仅在X线胸片及CT检查时发现。

(2)阴道转移：为宫旁静脉逆行性转移所致，转移灶多位于阴道前壁，呈紫蓝色结节突起，破溃后可引起大出血。

(3)肝转移：预后不良。表现为上腹部和肝区疼痛，病灶穿破肝被膜可出现腹腔内出血，导致死亡。

(4)脑转移：预后凶险。常继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因。脑转移的形成可分为3期。首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状，继而发展为脑瘤期，即瘤组织增生，侵入脑组织形成脑瘤，出现颅内压增高、神经精神症状，最后进入脑疝期，压迫生命中枢、死亡。

(5)还可出现脾、肾、膀胱、消化道、骨等转移，产生相应症状。

【临床分期】

目前国内外普遍采用FIG0妇科肿瘤委员会于2000年审定并于2002年颁布的临床分期，该分期包括解剖学分期和预后评分系统两部分。

【处理原则】

以化疗为主，手术和放疗为辅。临床诊断包括临床分期及预后评分，是制订治疗方案的根本依据。此外，还应结合患者骨髓功能、肝肾功能、全身情况及对生育的要求等多方面情况制订适合的治疗方案，做到分层化和个体化治疗。

1.化疗现在侵蚀性葡萄胎化疗几乎完全替代了手术。由于化疗的进展，绒癌的治疗效果有了极大的提高，即使已全身广泛转移，也可获得根治。

常用的化疗药物主要有：甲氨蝶呤，氟尿嘧啶和放线菌素-D或国产放线菌素D、长春新碱、依托泊苷等。低危患者首选单一药物化疗，高危患者可选用EMA-CO或以氟尿嘧啶为主的联合化疗方案。每一疗程结束后应每周测血，结合妇科检查，B超、胸片、CT等检查评估疗效。同时应注意化疗药物骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害及脱发等不良反应。停止化疗指征为：低危患者血每周测人绒毛膜促性腺激素一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗，而对于化疗过程中人绒毛膜促性腺激素下降缓慢和病变广泛者通常给予化疗。高危患者推荐化疗方案应持续到人绒毛膜促性腺激素阴性、症状体征消失及原发灶和转移灶消失，再巩固即可停药。

2.手术手术仅在一些特定的条件下应用，如控制出血、感染等并发症，及切除残存或耐药病灶方面占有重要的地位。且即使需要手术治疗的患者也主张先化疗，待病情基本控制后再手术，以减少因手术干扰而引起的病灶扩散。

对于无生育要求的低危无转移患者在初次治疗时首选子宫切除术，同时配合单药化疗。应注意对于年轻未生育者尽可能不切子宫，以保留生育能力。如不得已切除子宫者仍可保留正常卵巢。

此外，对于多次化疗未能吸收的孤立肺转移耐药病灶，可行肺叶切除术。

3.放疗目前应用较少，对肝、脑有转移的重症患者，除以上治疗外，可加用放射治疗。

4.随着放射介入技术的发展，超选择性动脉插管局部灌注化疗和栓塞治疗，对耐药和复发病灶可有显著效果。

【护理问题】

恐惧；自尊紊乱与较长时间住院及化疗有关；活动无耐力与化疗不良反应有关；无能为力感。

相关因素：滋养细胞肿瘤长期的不规则阴道流血常可引起患者的焦虑，疾病确诊为恶性肿瘤，可能的后续化疗、手术治疗及预后的不测更使患者感到恐惧。化疗过程中引起脱发、恶心、呕吐等常导致患者对自我形象的错误认识，甚至产生自卑感。阴道大出血、广泛转移引起的转移灶症状及化疗所致不良反应致使患者身体一般情况急剧下降。而对于较长的治疗疗程、昂贵的化疗费用及耐药性、复发性病灶的预后常使患者有无能为力的感觉。

主要表现：患者常表现为焦虑不安，对于患病感到悲哀甚至绝望。当化疗引起呕吐、脱发、消瘦带来的形象改变时感到沮丧，拒绝探视或与人交流。化疗疗程长、耐药的患者常有放弃治疗的想法。

护理措施：评估患者及家属对疾病的心理反应，了解患者既往面对应激情况的应对方式，指导其有效地应对目前状态。住院接待者向其介绍病区环境、主管医师、护士，以减轻患者的陌生和恐惧感。主动听取患者及家属的意见，以了解其对于治疗进展和预后的真实想法。经常给予患者减轻恐惧心态的言语和非言语性安慰。向患者及家属提供医疗及护理信息，帮助他们树立治愈的信心。鼓励患者诉说心理痛苦及失落感，促使接受现实，正视化疗引起的自身改变。提供有关化学药物治疗、护理的信息，以减少顾虑及无助感。

健康指导：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。鼓励患者进食，提供患者喜欢的食谱，经常换口味，以增强机体的抵抗力。注意休息，不过分劳累，注意会阴清洁、卫生，使患者掌握一定自我护理知识及治疗后随访相关知识。

参考文献

[1]王素侠,郭琼,史倩.妊娠性滋养细胞肿瘤患者200例整体护理体会[J].蚌埠医学院学报,2006年01期.