抗凝、抗血小板和溶栓药物治疗的监测

抗凝、抗血小板和溶栓药物治疗的监测

姜波(黑龙江省塔河县开库康乡卫生院黑龙江塔河

【中图分类号】R446.11【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0251-02

抗凝、抗血小板治疗的目的是防止血液凝固、血栓形成；而溶栓治疗则是对已形成的血栓进行治疗，使血循环再通。故抗凝和溶栓只是程度不同，实验室检查也各有侧重。

1抗血小板药物治疗监测

1.1常用抗血小板药物

包括阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、血小板Ⅱb／Ⅲa受体阻断剂等。

1.2监测试验

1.2.1出血时间(bleedingtime，BT)服用抗血小板药物后，BT可延长，但Duke法应控制在2～6min同时凝血酶原时间(PT)应控制在正常范围(12～14s)内。

1.2.2血小板黏附试验(plateletadhesivetest，PAdT)(1)PAdT增高表明有高凝状态或有血栓形成疾病，常见于心肌梗死、动脉粥样硬化、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、高血压、高β脂蛋白血症和肾病综合征等。(2)PAdT减低表明有低凝状态，常见于血小板无力症、血管性假血友病(VWD)、血小板减少症、尿毒症、严重肝脏病、DIC及服用抗血小板药物等。(3)在服用抗血小板药物治疗期间，要求血小板黏附率不低于20％。

1.2.3血小板聚集试验(plateletaggregation，PAgT)(1)PAgT增高表明有高凝状态，常见于心肌梗死、动脉粥样硬化、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、高血压、高β脂蛋白血症和肾病综合征等。(2)PAgT减低常见于血小板无力症、储存池病、尿毒症、肝硬化、骨增生性疾病、恶性肿瘤转移及服用抗血小板药物等。(3)在服用抗血小板药物治疗期间，要求血小板聚集率不低于15％。

2抗凝药物监测

2.1肝素抗凝的监测

肝素抗凝的主要机制是延缓和阻止纤维蛋白的形成，适用于预防血栓形成及溶栓。临床上常用剂量有3种，小剂量应用于预防血栓形成，一般不需要进行实验室监测，中剂量和大剂量应用时易引起出血等副作用。为了避免肝素使用过量所引起的出血，在使用期间必须定期进行实验室检查，以便及时调整剂量。

间歇静脉滴注法，在下一轮滴注前30min采血；连续滴注法可在任何时间采血，原则上是每24h采血监测一次。

2.1.1肝素耐量试验(1)是指加入不同浓度肝素氯化钙溶液的各管血液凝固时间。正常参考值为10～16min(肝素浓度为1000U／L)。用来测定血液有无高凝或低凝状态的试验。大于16min表明肝素耐量降低，见于血小板减少症或功能异常性疾患(主要是血小板第3因子不足)、血小板增多症(血小板第4因子中和肝素)、血浆凝血因子减少及血中抗凝物质增多。(2)小于10min表明肝素耐量增高，见于各种高凝状态，即急性心肌梗死、血栓形成疾患及手术后3～5天等。(3)肝素治疗过程中第3管为正常对照的1.5～2.0倍，为有效的抗凝治疗。

2.1.2凝血时间应用肝素5000～10000U治疗3～6h后，测定凝血时间应控制在用药前2～2.5倍。凝血时间应控制在15～25min，大于30min则可能有出血倾向。活化法控制肝素治疗要比试管法敏感、快速，需控制在3～6min。

2.1.3白陶土部分凝血活酶时间(kaolinpartialthromboplastintime，KPTT)(1)测定血浆中内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，激肽释放酶原(PK)，高分子量激肽原(HMWK)等各凝血因子活性功能的一种敏感的筛选试验。(2)KFFr延长：常见于因子I、Ⅱ、V、Ⅷ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK中一个或数个因子缺乏，或血中存在抗凝物质。(3)KPTF缩短：见于高凝状态，尤其是内源性凝血系统中各凝血Iq子V、Ⅷ活性增高及DIC高凝血期、血栓性疾病及血小板增多症等。(4)肝素治疗要求用药3～6h后测定KPTT延长至治疗前2～1.5倍，即维持在80～100s。

2.2口服华法林监测方法

药物用量在个体之间存在很大差异，为求用药个体化，既要达到定的抗凝要求，又要防止出血，必须进行实验室监测。

2.2.1凝血酶原时间(prothrombintime，Pr)PT宜控制在用药前2～2.5倍，如用药前为12～13s，服华法林期间应控制在24～30s，其活动度约为25％；大于30s易有出血倾向，小于15s易有血栓形成。华法林作用慢而长，首次服药需经36～48h才显示抗凝活性，故在服药初期宜每日测定PT一次，以调整剂量达到最佳抗凝效果；长期服药者亦需2周左右复查PT一次，以避免出血倾向。

2.2.2肝促凝血活酶试验(hepaplastintest。HPT)HPT法比PT法简便、快速和敏感，用药期间HPT活动度应保持在20％～30％，其余同PT。

3溶血栓药物治疗的监测

溶血栓药物治疗是指应用药物使已形成的血栓或阻塞于血管的栓子溶解，从而使血管再通、恢复循环的一种治疗方法，是血栓性疾病的一项根本性治疗措施。实验室监测可证实溶栓疗法引起的纤溶状态，但不能用于调整溶栓剂的用量，也不能完全预测出血。溶血栓药物包括尿激酶、链激酶等。

3.1一级监测指标

3.1.1凝血酶时间(thrombintime，TT)(1)是反映纤维蛋白原减少和纤维蛋白降解产物(FDP)增多的指标。(2)TY延长，见于肝素或类肝素物质增多、AT-Ⅲ活性增高、低(无)纤维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症和FDP增多等。(3)肝素治疗者TT不应超过正常值4倍(50～60s)。

3.1.2血浆鱼精蛋白副凝试验(plasmaprotamineparacoagulationtest，3P试验)为初筛试验，敏感性较高，但特异性较差。3P阳性见于DIC早期、中期或局部发生纤溶现象、大手术及溶血栓治疗后；3P试验阴性见于DIC晚期或原发性纤溶症。

3.1.3优球蛋白溶解时间测定(euglobulinlysis，ELT)(1)ELT缩短：小于90min或70min，见于各种原因引起纤溶活性亢进，溶血栓治疗后优球蛋白溶解时间可缩短至30～60min。(2)ELT延长：无临床意义。

3.1.4血浆纤维蛋白原定量(plasmafibrinogen，Fg)(1)Fg水平下降是纤溶治疗一项有效而重要的监测指标，但要注意控制在一定的范围，一般在1.0g／L左右，因为链激酶等溶栓剂还需要有一定量的Fg才能发挥作用。另外，过低也容易发生出血。(2)纤维蛋白原增高主要见于各种应激状态，如急性感染、灼伤、妊娠晚期等，对于心血管疾病患者，Fg升高，预示发生血栓栓塞和动脉粥样硬化的机会增多。(3)Fg降低主要见于DIC、原发性纤溶亢进症等。

3.2二级监测指标

3.2.1纤溶酶原测定(plasminogen，PLG)(1)在进行溶栓治疗后，由于纤溶酶原被激活，转变为纤溶酶而使纤溶酶原活性减低。于溶栓治疗2h后，PLG活性减低到50％以下，48h后逐渐恢复到正常。(2)PLG增加表明纤溶活性减弱，见于高凝状态或血栓形成疾患。(3)PLG减少表明纤溶活性增强，见于DIC继发性纤溶亢进、原发性纤溶症及溶血栓治疗等。

3.2.2纤维蛋白(原)降解产物(FDP)测定是综合反映纤溶亢进的指标，既包括了纤溶酶降解纤维蛋白之后的产物(FDP)，也包括降解纤维蛋白原之后的产物(FgDP)，两者统称为FDP，溶栓2h即可增高，直至48h仍保持较高的水平。增多还可见于各种原发性或继发性纤溶活性增高症，DIC时可>32μg／ml，亦可见于血栓形成疾病、心肌梗死等。

3.2.3血浆D-二聚体测定(1)是反映已交联的纤维蛋白(纤维蛋白凝块、血栓的框架部分)被纤溶酶降解的特异性分子标志物，是血栓本身已被纤溶的直接证据。在溶栓药物作用下，血栓迅速溶解，血浆中D一二聚体水平明显升高。如溶栓药物已达疗效，则D-二聚体含量升高后很快下降；若D一二聚体含量升高后维持在一定水平，则提示溶栓药物的用量不足，故D-二聚体作为溶栓药物疗效的判断指标具有更大的应用价值。(2)高凝状态、血栓性疾病和DIC时，血浆D-二聚体明显升高，是诊断DIC的重要依据。(3)在继发性纤溶症时增高，而在原发性纤溶症时正常，是鉴别两者的重要依据。