呼吸困难患者的鉴别诊断

呼吸困难患者的鉴别诊断

刘涛

刘涛(黑龙江省医院150036)

【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0393-01

呼吸困难是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，客观上表现为呼吸用力，呼吸辅助肌参与呼吸，呼吸频率、深度、节律异常改变，重者可有鼻翼扇动、端坐呼吸、紫绀。引起呼吸困难的原因主要有5个方面，分别是呼吸系统疾病、心血管系统疾病、中毒、血液系统疾病和神经精神疾病。

1病史要点

1.1发生诱因有无异物吸入，药物、毒物摄入以及颅脑外伤史等。

1.2起病缓急是突发性或是渐进性。急性左心衰竭、心肌梗死、肺栓塞、气胸、支气管哮喘等疾病引起的呼吸困难发生较急；呼吸困难逐渐缓慢发生的疾病主要有阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、肺尘埃沉着病、冠心病、肺部肿瘤等。

1.3与劳累、体位及睡眠是否有关劳力性呼吸困难多由慢性肺、心疾病引起；夜间阵发性呼吸困难要考虑左心功能不全；睡眠时发生，伴随严重打鼾者，应考虑睡眠呼吸暂停综合征。

1.4伴随症状有无发热、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛。痰液的性状、痰量。有无头痛、呕吐、意识障碍等表现。伴发热、咳嗽、咯痰提示呼吸系统感染；伴有上腔静脉压迫症状者往往提示肺或纵隔肿瘤。

2鉴别诊断

2.1支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别支气管哮喘与急性左心衰竭所致的心源性哮喘均可引起呼吸困难，临床表现有一些共同之处，而治疗却明显不同，应注意鉴别。

2.2慢性支气管炎、肺气肿与支气管哮喘的鉴别慢性支气管炎和阻塞性肺气肿与支气管哮喘均是导致呼吸困难的常见原因，两者有其共同之处，疾病发展到后期均可引起阻塞性通气功能障碍，但对这两种疾病的治疗却有所不同，应注意鉴别。

2.3呼吸困难的病因诊断

2.3.1喉部疾病

(1)喉及气管内异物喉及气管内异物是一种需要临床医生迅速判断、即刻处理的急症，该病多发生于昏迷病人和儿童。异物存在于喉腔和气管时可引起严重呼吸困难、窒息、刺激性咳嗽，异物进入到支气管内可致局限性肺气肿、肺不张、局部感染。其临床特点如下：①5岁以下儿童居多，占80％。②成年人多有吞咽反射降低的因素，如醉酒、麻醉、昏迷，或者有口含小物，如小钉、钮扣等进行操作的习惯而不慎吸入。③突发性的呛咳、呼吸困难。④X线检查：金属异物可根据X线检查的直接证据诊断；不显影的异物，如花生米，骨头等，可根据局限性肺气肿，肺不张的间接证据诊断，透视较胸片更具有诊断价值。⑤喉镜或纤支镜检查可直接看见异物，并在直视下取出异物。

(2)喉部炎症急性喉炎、会厌炎、咽喉白喉等引起的喉部炎症可导致局部水肿或假膜形成，引起气道狭窄，病人可出现喉痛、吞咽困难、声嘶、吸气性呼吸困难、白细胞总数和中性粒细胞增高的表现，喉镜检查对诊断帮助较大。

(3)咽后壁脓肿多见于小儿，除呼吸困难外，常伴有吞咽痛、吞咽困难和喘鸣音。普通化脓菌和结核杆菌均可引起。咽部视诊可发现咽后壁红肿，触之有波动感。颈椎侧位X线片可显示咽后壁隆起的软组织肿胀。

(4)喉癌喉癌起病较缓，多有喉部异物感、声嘶和吞咽痛，后期出现进行性加重的呼吸困难，如分泌物阻塞时，病人可因急性呼吸困难而就诊。喉镜检查结合病理检查可以确诊，凡年逾40岁，声嘶超过6周的病人，应注意喉癌的可能性。

2.3.2肺及气管的疾病

(1)支气管哮喘支气管哮喘是引起呼吸困难的常见疾病之一，特点是发作性呼气性呼吸困难。

(2)慢性支气管炎和阻塞性肺气肿慢性支气管炎一般无呼吸困难，疾病进展到阻塞性肺气肿后病人会出现劳力性呼吸困难。临床特点是：①有慢性咳嗽、咳痰的病史，慢性咳嗽、咳痰每年持续3个月，连续2年以上，排除其他心、肺疾病，可诊断慢性支气管炎。②病人有劳力性呼吸困难的表现。③有肺气肿的体征(桶状胸，呼吸动度和语颤减弱，呼吸音降低)。④X线胸片有膈肌低平、肺透光度增加的表现(不能作为确诊依据)。⑤FEV1与最大肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)<70％，最大通气量(MVV)低于预计值的80％，残气量占肺总量的百分比(RV/TLC)>40％，呼吸功能的这几项检测指标可以作为确诊肺气肿的依据。

(3)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭是由于各种原因引起肺通气和换气功能障碍，导致低氧或伴有二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸困难只是呼吸衰竭的临床表现之一。如PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2>50mmHg，即可诊断呼吸衰竭。呼吸衰竭是慢性呼吸困难中最常见的原因之一。临床上根据以下特点可诊断：①有慢性肺、支气管、肺血管或者胸廓畸形的病史。②有气促、紫绀或呼吸辅助肌参与呼吸运动的临床表现。③静息状态、呼吸空气的情况下PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg，可以确诊。

参考文献

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