高分辨率彩超引导宫腔镜在绝经后子宫内膜病变诊断中的应用

高分辨率彩超引导宫腔镜在绝经后子宫内膜病变诊断中的应用

吴敏1张月玲2陈小琴3杨素云4吴翼军5

深圳市龙华区中心医院妇产超声科518110

第一作者：吴敏，女，（1977年2月）籍贯湖北，主治医师，本科，研究方向：妇产超声，邮箱：wumin0755@qq.com

【摘要】目的：本文主要探讨高分辨率彩超引导宫腔镜在绝经后子宫内膜病变诊断中的应用价值，希望对绝经后子宫内膜病变的诊断提供建设性意见。方法：随机将2013年8月至2015年7月时间段内到我院接受治疗的105例绝经后子宫内膜病变患者纳入本次研究，患者均接受了高分辨率彩超引导宫腔镜检查，对最终的诊断结果进行分析。结果：105例子宫内膜病变的患者之中，恶性病变患者（参照组）占19例，占18.1%。良性病变占患者（分析组）86例，占81.9%。分析组患者之中，子宫内膜厚度超过5mm的患者共51例，小于5mm的患者共25例；而对照组的19例患者子宫内膜厚度均超过5mm，参照组患者的子宫内膜厚度明显大于分析组。分析组患者血流阻力指数、PSV、EDV各为（0.62±0.07）、（25.7±5.0）cm/s、（8.7±3.2）cm/s，参照组为（0.35±0.06）、（28.0±6.5）cm/s、（14.9±5.1）cm/s，分析组患者的血流阻力指数明显大于参照组，（P＜0.05）。讨论:应用高分辨率彩超引导宫腔镜检查形成优势互补，提高绝经后子宫内膜病变诊断的敏感性和特异性，具有安全、可靠、准确等优点,使子宫内膜病变患者得到早期诊断、早期治疗，从而改善预后，值得大力推广。

【关键词】绝经后子宫内膜病变；高分辨率彩超；宫腔镜

宫腔镜下活检是诊断子宫内膜病变的金标准，对绝经后阴道出血患者行诊断性宫腔镜检查具有特异性高，敏感性稍低，宫腔镜3%的假阴性率，对临床诊断有一定的局限性。随着高分辨率彩超的广泛应用，对于子宫内膜病变的诊断取得较大进展，高分辨超声通过检测子宫内膜厚度及血流参数预测内膜病变,可为临床提供诊断子宫内膜病变有价值的信息,对早期子宫内膜疾病的筛选与鉴别具有很好的价值。本研究采用高分辨率彩超引导电子宫腔镜检查，可弥补宫腔镜敏感性低的不足，不但利于宫腔镜定位活检，同时可通过了解子宫的大小、内膜、宫壁情况及观察子宫血流频谱参数，了解宫腔及宫颈有无肿瘤及分布浸润的范围。为宫腔镜提供导向，提高了宫内操作的成功率，本文选取绝经后子宫内膜病变患者105例纳入本次研究，患者均进行了相应的检查，详细过程如下。

一般资料和方法

1.1一般资料

随机将2013年8月至2015年7月时间段内到我院接受治疗的105例绝经后子宫内膜病变患者纳入本次研究，年龄范围为51-87岁，中位年龄为（65.19±6.72)岁。本次研究患者均为自愿参与本次调查研究,并且签署了知情同意书。本次将子宫内膜厚度≥4mm，内膜回声杂乱及血流异常的患者纳入临床资料统计。

1.2检查方法

患者主要是通过GEV730高分辨率彩色超声诊断仪和飞利浦iu22智能多普勒高分辨率彩色超声诊断仪（阴道探头频率7.5-12MHZ，腹部探头频率2-5.0MHZ）进行检查，探头分辨率为2mm，引导STORZ2633102-1宫腔镜，详细观察并记录宫腔形态、深度及粘膜色泽，详细观察并记录病变的大小、形态及血流参数等，宫腔镜行子宫内膜活检，明确子宫内膜病变。本次检查操作均通过经验丰富的彩超医师和宫腔镜检查医师进行。

1.3统计学处理

数据统计分析主要采用SPSS20.0统计软件包来进行验算，若P＜0.05表示则代表有统计学意义。

结果

105例子宫内膜病变的患者之中，恶性病变患者（参照组）占19例，占18.1%。良性病变占患者（分析组）86例，占81.9%。分析组患者之中，子宫内膜厚度超过5mm的患者共51例，小于5mm的患者共25例；而对照组的19例患者子宫内膜厚度均超过5mm，参照组患者的子宫内膜厚度明显大于分析组。分析组患者血流阻力指数、PSV、EDV各为（0.62±0.07）、（25.7±5.0）cm/s、（8.7±3.2）cm/s，参照组为（0.35±0.06）、（28.0±6.5）cm/s、（14.9±5.1）cm/s，分析组患者的血流阻力指数明显大于参照组，差异之间的统计学意义明显（P＜0.05）。

3.讨论

绝经后阴道出血（Postmenopausalbleeding,PMB）约占妇科门诊病例的5%[1]，是子宫内膜病变尤其是子宫内膜癌（EndometrialCancer，EC）最常见的临床表现，约80%-90%内膜癌患者有这一表现[2]。而有PMB症状的患者中10%–15%为内膜癌[3]，对这部分患者进行早期诊断，避免漏诊，尤为重要。诊刮作为有效诊断方法之一已使用了多年。但诊刮是侵入性方法，为非可视的，可能漏诊18%的子宫内膜局灶性病变，有高达15%的假阴性率[4]。经阴道B超（TransvaginalUltrasound,TVS）被认为安全、快速、高效、痛苦少，是诊断子宫内膜病变较敏感的非侵入性方法，不同的子宫内膜厚度界值水平对评价子宫内膜病变的敏感性和特异性也不同。对PMB患者，TVS测量子宫内膜厚度≤4mm，则子宫内膜病变的可能性不大。TVS还可以区分内膜与肌层的病变。但最近一篇meta分析[5]指出，以子宫内膜厚度4mm为临界值时其敏感性为94.8%(95%CI86.1–98.2%)，特异性为46.7%(95%CI38.3–55.2%)，其敏感性较好，但特异性低，因此，TVS并不能降低侵入性检查的使用。而且萎缩子宫内膜上的早期癌灶及局灶型病变，内膜厚度可能小于4mm，从而被漏诊。子宫声学造影（Sonohysterography，SHG）的使用仍有争议，其有效性及成本效益还未被肯定。deKroon等[6]的meta分析认为其汇总敏感性和特异性分别高达95%和88%，但因其操作较复杂，技术要求较高及有感染的风险，临床应用受到较大限制。

诊断性宫腔镜可直视病灶，对病变定点取材;宫腔镜还可以对绝经后阴道出血患者提供可行的治疗方案，宫腔镜手术可治疗早期的子宫内膜病变。对PMB患者，诊断性宫腔镜敏感性90%，特异性94%，阳性预测值92%，阴性预测值96%，准确性可达96.9%[7-8]，其特异性较好，但敏感性稍低。而且，宫腔镜也有3%的假阴性率[9]。近年来，随着高分辨率彩超的广泛应用，对于子宫内膜病变尤其是子宫内膜癌的筛查取得较大进展。由于早期子宫内膜癌的声像图缺乏特异性，单纯依靠超声检查易将子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生症及子宫腺肌病等相混淆而造成误诊，应该引起注意的是绝经后的妇女，由于雌激素水平下降，子宫血流明显减少，子宫动脉及其分支显示率降低，特别是舒张期血流甚至可以消失，而子宫内膜癌患者，癌组织血供丰富，新生血管缺乏正常组织结构，使得病变区血管内血液呈高速低阻运行，以增加癌灶内血液供应，最大限度满足癌组织生长。当阻力指数RI接近或<0.4时，子宫内膜癌的内膜异常血流显示率为100％，CDFI可显示点状、短棒状或条状血流信号，这在早期子宫内膜癌的诊断中非常重要。同时，彩超依据子宫内膜厚度、内膜与肌层交界面是否清晰、肌层回声是否均匀、局部肌层厚度和血管分布及血管阻力的改变，判断子宫内膜癌的术前分期。子宫内膜增厚程度越大，癌浸润肌层程度越深。肿瘤内血流越丰富，CDFI分级越高，肿瘤浸润肌层的深度越深[9]。但彩超对于诊断萎缩性病变及局灶性病变特异性仍较低。本研究采用高分辨率彩超引导电子宫腔镜检查绝经后阴道出血患者，高分辨率彩超引导宫腔镜进入宫腔，防止误伤宫壁，并引导定位活检,同时高分辨率彩超可通过了解子宫的大小、内膜厚度、宫壁情况及观察子宫血流频谱参数，了解宫腔及宫颈有无肿瘤及分布浸润的范围。近年来随着国内高频率彩超和腔镜技术的发展，许多医院拥有高频率彩超及电子宫腔镜等设备，从而具有开展本项技术的条件。因此，本项技术适合我国国情，具有良好的临床应用前景和社会经济效益。

本次研究结果：105例子宫内膜病变的患者之中，恶性病变患者（参照组）占19例，占18.1%。良性病变占患者（分析组）86例，占81.9%。分析组患者之中，子宫内膜厚度超过5mm的患者共51例，小于5mm的患者共25例；而对照组的19例患者子宫内膜厚度均超过5mm，参照组患者的子宫内膜厚度明显大于分析组。分析组患者的血流阻力指数明显大于参照组，差异之间的统计学意义明显（P＜0.05）。概而言之，应用高分辨率彩超引导宫腔镜检查形成优势互补，提高绝经后子宫内膜病变诊断的敏感性和特异性，具有安全、可靠、准确等优点,使子宫内膜病变患者得到早期诊断、早期治疗，从而改善预后，值得推广。

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