小儿腮腺手术的几点体会

小儿腮腺手术的几点体会

周建伟门洋子

小儿腮腺手术的几点体会

周建伟门洋子(鹤岗市人民医院黑龙江鹤岗154101)

【中图分类号】R739.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)19-0056-01

小儿腮腺疾病并不少见，有些需要手术治疗，手术主要考虑是损伤面神经，造成永久性面瘫。我科在熟悉成人腮腺摘除手术后，再次学习了面神经与腮腺关系的外科解剖，开展了对小儿的腮腺切除手术。2004年至今共作了10例（5-12岁儿童5例，9个月-2岁5例），通过临床实践，有几点粗浅体会，提供同道参考指正。

1病历分析与术前考虑

在本组病历中，经临床和病理诊断，脉管瘤5例，先天性第一腮裂瘘1例，腮腺结核并皮肤涎瘘1例，腮腺囊肿1例，慢性腮腺炎并皮肤涎瘘2例。脉管瘤包括血管瘤及淋巴瘤，患儿出生后几天即被发现，生长都较迅速。其中2例为海绵型血管瘤，x线平片显示腮腺区软组织内有6-8颗粟粒样至黄豆大小的钙化阴影。2例系淋巴管瘤，有多次继发感染急性发作后腮腺渐次增大病史。1例混合型血管瘤，曾因穿刺检查感染并涎瘘。

腮腺结核及腮腺炎伴涎瘘患儿，追溯病史，曾因腮腺区肿块、疖肿，用火针扎刺，切开引流后，出现涎瘘，有反复急性发作史。来我科就诊时，腮腺区肿胀，涎液混浊。

上述病例作了讨论分析后，确定手术治疗。对海绵型血管瘤及1例较大的淋巴管瘤，估计术中出血较多，钳夹止血可能误伤面神经，故手术切口采用变异“S”型，在耳屏上端向前延续成水平切口，长1－2厘米，下端至下颌后凹中央处，切口向下延长舌骨水平处，再转向前方，达到相当于嚼肌前缘垂直线，不再附加切口，而结扎颈外动脉。我们认为：这种切口翻开皮瓣后，充分显露了肿瘤及腮腺周界组织，只要将下缘皮肤稍加剥离牵拉，即可切开胸锁乳突肌前缘颈深筋膜，向深部钝性分离，将该肌和颈内静脉一并向后牵拉，很易找出颈外动脉。手术是从面神经主干向分支剥离，主要用纱布或止血粉压迫深叶组织止血。不必顾虑游离瘤体和浅叶被撕裂的静脉窦腔出血，应很快将腮腺浅叶摘除，才能认清面神经各分支，摘除神经周围如同网状的脉管组织和腮腺深叶。开始时出血较多，由于结扎了颈外动脉；瘤体破裂出血后萎缩；基底部边分离边压迫止血，分离的组织可以直接用手提拉，压迫止血，出血减少。术中未输血，均较顺利的摘除了腮腺及肿瘤。

2小儿腮腺部外科解剖特点

小儿皮肤嫩薄,皮下富脂肪,结缔组织疏松,在翻皮瓣时,刀刃必须紧贴腮腺鞘膜上,并略向组织面倾斜,用手指衬托皮肤,锐性剥离,防止穿通皮肤。

小儿腮腺鞘膜和胸锁乳突肌相续的联合筋膜部分,不像成年人那样致密。

小儿面神经分支纤细,幼童比儿童更细小，与年龄成正比很难从外周支向主干解剖。

小儿面神经主干本组有4例在平乳突尖前缘显露，均为幼童。其余均在乳突前缘中点，约距乳突尖上方0.5厘米处和近乳突根部找到。

其分叉类型：8例为二叉型，2例为三叉型。面神经在腮腺内各分支所构成的神经丛，如同成年人一样，变异甚大。

在解剖面神经主干时，外耳道前壁软骨与腮腺间组织疏松，比成年人更易用钝性分离。

3手术方法及操作体会

本组病例均在气管插管全麻下实行手术。翻开皮瓣后首先解

剖腮腺鞘与周缘相续之筋膜，我们一般先切开腮腺与胸锁乳突肌联合筋膜，然后转向前钝性分离，处理面静脉，暴露下颌缘支，沿此平面向上剖开腮腺肌筋膜，分离出位置比较恒定的腮腺导管切断结扎。再分离颧弓下附丽和切开与外耳道附着的筋膜。

用解剖面神经主干的手术方法，按丁氏等体会，以乳突为基本标志，外耳道软骨为辅助标志。紧贴着胸锁乳突肌向上钝性分离，充分游离腮腺，至接近乳突时，将此肌向后牵拉，暴露二腹肌后，必须细心向乳突前缘寻找主干。同时从外耳道软骨向下剥离，将腮腺向前拉开，分出耳后动脉切断结扎，就很易发现主干，比成人好找。

可能因小儿乳突发育不全，主干在平乳突尖或略上方即暴露，与皮肤垂直距离近。又因本组病例主干周围组织基本正常，结构疏松，容易牵开。

找出主干后，用神经拉钩或横穿一粗丝线将主干稍加提起，以小弯止血钳贴着主干平面向前外方剥离。至分叉处，则分别向颞面干和颈面干分离至各分支。

由于腮腺周缘筋膜已经剖开，很快可将浅叶摘除，此时在仔细止血或继续摘除深叶。如果熟悉面神经与腮腺解剖关系，事先充分游离腮腺，从主干追踪循序渐进至各分至，可以避免损伤主要分支，本组仅2例在剥离时撕断了颊支间的吻合支，未影响功能。

4术后观察及并发症处理

术后加压包扎，24小时后处去橡皮引流，继续加压包扎，使用青霉素和链霉素预防感染，饭前口服或注射阿托品，抑制残留腺体分泌，这是腮腺手术后的一般常规。

适当的加压包扎是很重要的一环，使翻开的皮瓣紧密地贴于创面，不留死腔，以利愈合。压迫残留腺体，使之萎缩，避免出现唾液潴留，继发感染。

本组病例术后有6例出现程度不等的暂时性面瘫。其中1例伴限局性唾液潴留，1例伴切口涎瘘。比成年人发生的比例要高得多，幼童又比儿童多，6例中仅1例为11岁的儿童，其余都是幼童，而且越是幼婴面瘫的程度越重。

术后出现暂时性面瘫，因术中操作欠轻柔，过度的牵拉，暴露或机械性的刺激面神经而引起，但与术区肿胀压迫关系甚大。我们观察有4例术区无明显肿胀，就没有出现面瘫。而出现面瘫的病例，在手术当天患儿清醒后，除有2例出现口角轻度松弛歪斜外，其余面部表情，眼脸张闭均正常。

至术后第二天，术区肿胀，表情活动受限。

术后第三天，往往是肿胀高峰，面瘫更加明显。肿胀程度又与加压包扎后哭闹不止，或需饮食，只好给予松懈。过后又缠绕过紧，阻碍血液，淋巴回流，加重了局部肿胀，故5例幼童术后后出现了暂时性面瘫。我们也试用过“Y”形纱布圈，四头带加压包扎，但容易松脱，仍不理想。对小儿腮腺术后包扎方法，有待研究改进。

对暂时性面瘫，一般仅应用维生素B1，有眼脸闭合不全者，给涂金霉素眼膏，以防并发暴露性角膜炎。

肿胀消退后，一般1-2周功能恢复，仅有1例淋巴管瘤，术时颊吻合支撕断，肿胀持续时间较长，术后两个多月，功能才完全恢复。对伴有限局性唾液潴留和切口涎瘘患儿，经3次穿刺抽吸和换药后加压包扎愈合。