超声心动图在原发性心脏肿瘤诊断中的应用

超声心动图在原发性心脏肿瘤诊断中的应用

张霞

张霞（广西民族医院超声科广西南宁530001）

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0174-02

【摘要】原发性心脏肿瘤发病率低，但由于肿瘤生长于心脏，可导致严重并发症。超声心动图可为临床提供肿瘤的位置、大小、数量、蒂的长短及附着部位，与周围组织的关系，评价继发血流动力学改变，并对良恶性作出初步判断。为临床诊断和治疗提供有力依据，具有准确、迅速、无创的特点。本文就超声心动图在原发性心脏肿瘤诊断中的应用进行综述。

【关键词】心脏肿瘤黏液瘤超声心动图

原发性心脏肿瘤比较少见，临床表现复杂，缺乏特异性。在超声心动图技术未出现前，心脏肿瘤的诊断极为困难，绝大多数是手术或体检时的意外发现。20世纪70年代中期，超声心动图逐渐推广应用，使该病的检出率和准确性显著提高。目前，超声心动图已被公认为是诊断心脏肿瘤的首选和最佳方法[1-2]。现就超声心动图在原发性心脏肿瘤诊断中的应用进行综述。

1原发性心脏肿瘤的发病率及分类

心脏原发性肿瘤为少见病，占尸检病例的0.0017%-0.28%[3]。心脏原发性肿瘤以良性肿瘤多见，占75%，恶性肿瘤仅占25%[4]。中国医学科学院、阜外医院1975年至1995年间经超声诊断并经手术与病理学证实的289例心脏肿瘤中，良性肿瘤274例，占总数94.8%[3]。

心脏肿瘤的分类方法很多，但基本可根据肿瘤的侵袭部位或肿瘤的病理来源进行分类。按部位分类有：向心腔内生长的肿瘤；侵犯心肌（壁）的肿瘤；侵犯心包，主要生长于心包腔内的肿瘤。根据肿瘤的起源可分为原发性与继发性。按病理分类：可分为良性肿瘤与恶性肿瘤。良性肿瘤又分为黏液瘤、横纹肌瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、间皮瘤、纤维瘤、心包囊肿等。恶性肿瘤常见的有血管肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性间皮瘤、淋巴肉瘤等。

2病理生理及临床

心脏肿瘤主要的病理生理改变取决于肿瘤的组织学特征和肿瘤发生的位置、大小、生长速度、瘤蒂的长短、以及是否发生脱落、出血、坏死等。向心腔内生长的肿瘤或心壁肿瘤向心腔内凸出或心包肿瘤压迫心腔可造成流入道或流出道梗阻。肿瘤或其碎片脱落可发生血管栓塞。肿瘤对心肌、传导系统、瓣膜等组织形成浸润性破坏，可出现充血性心力衰竭、心律失常、传导阻滞等[5]。肿瘤侵袭心包可引起心包积液。黏液瘤出血、变性、坏死可引起全身免疫反应，常有反复发热、体重减轻、贫血、食欲减退、关节痛、血沉加快等[6]。

3原发性心脏良性肿瘤的超声心动图表现

3.1黏液瘤原发性心脏肿瘤以黏液瘤最常见[7-8]，占心脏原发性肿瘤的70%以上[9]。黏液瘤绝大多数为良性，极少数可发生恶变，成为黏液肉瘤[4]。心脏黏液瘤多见于成人，年龄大多数在30—60岁之间，男女发病率无明显区别，但亦有文献报道女性多于男性[10-11]。心脏各个房室均可发生黏液瘤，80%单发于左心房，17%在右心房，1%在右心室，0.7%在左心室[9]。少数病人可有多发性心脏黏液瘤，并有再发倾向及家族史。二维超声心动图显示心脏黏液瘤为大小不等、强弱不均、形态各异的回声团。其直径有的可小于1cm，大的可达10cm以上，一般为5-6cm。可为圆形、椭圆形或不规则形。黏液瘤柔顺性大，形态及大小可随心动周期发生各种变化。少数黏液瘤边缘规则光滑，无明显分叶，此类肿瘤较少发生栓塞；多数黏液瘤边缘凹凸不平，有较大的分叶，此类肿瘤易发生栓塞[12]。黏液瘤多有长短不一，粗细不等的蒂，可随心脏舒缩有规律活动；少部分无蒂或广基。心房黏液瘤蒂多附着于房间隔卵圆窝附近，少数在房室瓣环的心房面。瘤体在舒张期随血流进入心室或部分嵌顿于房室瓣口，此时瘤体伸展变长；收缩期心室压力上升，房室瓣关闭瘤体被推回心房，肿瘤形态复原。心房黏液瘤常因堵塞瓣口致有效面积减少，引起房室瓣相对狭窄，心房血排空受阻，心房增大。肿瘤影响关闭时，可致关闭不全。心房黏液瘤房室瓣多无病变，少数瓣膜因肿瘤反复撞击损伤，可致关闭不全[1]。肖芳等[2]报道在9例左房黏液瘤中，出现二尖瓣轻度狭窄4例，中度狭窄3例，重度狭窄1例；3例右心房黏液瘤出现三尖瓣轻度狭窄1例。彩色多普勒超声心动图显示舒张期血流在瘤体周边绕行，瘤体周边血流变细、明亮，呈高速射流。收缩期房室瓣关闭受影响时，于心房侧可见反流信号。心室黏液瘤蒂多附着室间隔上,亦有附着侧壁及心尖部。心室黏液瘤瘤体在收缩期朝心室流出道方向运动，造成流出道梗阻，舒张期回到心室腔。心室黏液瘤活动幅度较心房黏液瘤小。彩色多普勒超声心动图于收缩期在流出道内探及五彩镶嵌的血流信号。

3.2横纹肌瘤横纹肌瘤多见于儿童，是胎儿、新生儿、小儿原发性心脏肿瘤中最常见的一种类型，其发生率约为1/10000[13]。横纹肌瘤可单发或多发，心脏的每个房室均可发生，多发生在室间隔、心室肌壁或突入心腔内。其肿瘤回声较强、均匀，界限清晰，边缘规整，无蒂多不活动。向心腔内生长，可使心腔狭小。若向流出道生长，可引起流出道受阻。若累及房室瓣口，可导致堵塞。50%的胎儿心脏横纹肌瘤伴有结节性硬化症[13]。

3.3畸胎瘤主要见于儿童和婴儿，由多种组织构成。肿瘤呈实质性回声增强，不均匀，并可见形态不规则钙化团块或骨样回声，有时伴心包积液。

3.4乳头状瘤超声心动图显示乳头状瘤为回声均匀的圆形或椭圆形团块，表面呈乳头状，多附着于瓣叶及其附属装置上。乳头状瘤与二尖瓣钙化以及发生于瓣叶上的其他肿瘤和赘生物较难鉴别。发生于心室的乳头状瘤有时有一短小的蒂与室壁或乳头肌相连，这种乳头状瘤与心室黏液瘤外形相似，亦难鉴别。

3.5脂肪瘤脂肪瘤向心腔突入生长，呈圆形或椭圆形，边界清楚有完整包膜，回声稍强，内部回声均匀。如脂肪瘤坏死或液化，肿瘤回声则不均匀，可出现较大片状回声减低区。

3.6错构瘤错构瘤大多发生于心室，可以由纤维组织或大量脂肪组织、弹性组织和血管组织组成。肿瘤回声多较强，无活动性。

3.7间皮瘤主要侵犯心包壁层和脏层，以心包积液为主要表现，无回声区透声不良，内含密集细小点状回声。心包增厚，活动僵硬，并见大小不等略强回声团块，附着脏、壁层心包上[14]。

3.8心包囊肿心包囊肿又名胸包囊肿、间皮纵隔囊肿。囊肿大小不一，超声心动图探查见囊肿位于心脏轮廓外，如与心包腔相通则称憩室。

4原发性心脏恶性肿瘤的超声心动图表现

原发性心脏恶性肿瘤多为肉瘤[15]。呈分叶状或不规则状，内部回声不均匀，呈浸润性生长，包膜不完整，无蒂且基底部宽，活动度差。原发性心脏恶性肿瘤以血管肉瘤较为多见，表现为不均匀的低回声，壁特薄不完整酷似无包膜，血流较丰富。纤维肉瘤呈中强回声，内部回声不均，致密成分较多，正常心肌及内外膜结构完全消失，基本固定不动。

心脏肿瘤无论是良性或恶性，一般血流信号都不丰富或无血流信号，只有多血管肿瘤才会出现较丰富的血流信号。因此血流的多少对肿瘤的良恶性鉴别意义不大，也可能与仪器在心脏条件下彩色多普勒量程较高不利于低速血流显示有关[14]。

综上所述，超声心动图可为临床提供肿瘤的位置、大小、数量、蒂的长短及附着部位，与周围组织的关系等信息，评价继发血流动力学改变，并对良恶性作出初步判断。但对于肥胖及肺气多的患者经胸壁检查显示欠佳，对形体较小的心脏肿瘤及多发性肿瘤，经胸壁超声心动图检查较易漏诊。食道超声心动图能更清晰、更全面地显示房室腔内占位病变的轮廓、附着点、部位及数目；还有助于对房室腔内占位性病变的鉴别，其敏感性和特异性更高。实时三维超声心动图是新近发展的一项新技术，可直观地显示心脏肿瘤的空间位置、整体形态、大小、表面特征及其与周围结构的关系，为心脏肿瘤的诊断提供了可靠的新方法，有利于治疗措施的选择[16]。

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