妊娠合并宫颈癌的诊治与护理

妊娠合并宫颈癌的诊治与护理

陈桂梅李丽岩（通讯作者）

陈桂梅李丽岩（通讯作者）

（黄石市爱康医院湖北黄石435000）

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0196-02

妊娠合并子宫颈癌不仅指妊娠期，在产后1年内所发现的子宫颈癌病人亦都应归属于这一范畴，因为这些病人实际上在孕期已经发病，只是由于癌瘤较早或因其他原因未被发现而已。由于宫颈癌多发生于生育能力减退、40岁以上妇女，所以妊娠合并子宫颈癌者较少见。

1症状体征

临床表现与非妊娠期子宫颈癌相同。早期常见偶发性或性交后阴道流血。由于发生在妊娠期，常易误诊为先兆流产、前置胎盘、胎盘早剥、早产或子宫颈扩张所致。因怕流产避免阴道检查而导致误诊。继之癌瘤发展可出现阴道分泌物增加、淋漓不尽的阴道流血。晚期可出现腰部或大腿外侧部疼痛。

体征与非妊娠者同。早期应与妊娠常见的子宫颈慢性炎症、子宫颈糜烂和良性乳头状瘤鉴别。中晚期体征较明显，易诊断。

2用药治疗

已有资料显示，同年龄组妊娠与非妊娠的子宫颈癌患者之预后相仿。妊娠合并子宫颈癌如能得到及时诊断和适当的治疗，其预后并不受妊娠的影响。

2.1子宫颈原位癌的处理对于确诊为早期妊娠合并子宫颈原位癌者，可行全子宫切除术或次广泛子宫切除术，保留一侧卵巢。如孕妇年轻，要求生育，可允妊娠继续而做密切随访，足月时行剖宫产，于产后6～8周再做子宫切除。如孕妇的一般情况较差，不宜做手术时，可先吸宫终止妊娠，在妊娠终止后6～8周再做腔内放射治疗。

2.2子宫颈浸润癌的处理妊娠合并子宫颈浸润癌的处理与一般非妊娠期子宫颈癌相同，主要是根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术，肿瘤化疗或辅助性化疗，或腔内放疗加体外放疗，或多种措施的联合。处理方案的选择取决于：①子宫颈癌获确诊时的临床期别，早期子宫颈癌多采用手术治疗，中、晚期者选择放射治疗；②子宫颈癌获确诊时的妊娠阶段，孕早期多采用牺牲胎儿保全母体为主的治疗措施，孕中期采用保胎后做肿瘤的治疗的方案；③对胎儿的殷求性，对珍贵儿者可考虑保胎。

2.3分娩方式的选择对于妊娠合并子宫颈癌分娩方式的选择，尚存争议。有些学者认为对于瘤体不大的Ⅰa、Ⅱa和早期Ⅱb子宫颈癌孕妇，可选阴道产。至于阴道产是否会促成癌细胞的扩散，至今未有定论，不过并无证据显示阴道产会影响妊娠合并子宫颈癌患者的生存率。但阴道分娩时胎儿通过宫颈可能加速癌肿扩散及可能引起的出血和感染，故多数学者主张采用剖宫产分娩方式。

3饮食保健

3.1黄芪12克、当归15克、党参9克、白术9克、天冬9克、茯苓9克、淮山9克、白芍6克、川芎6克、甘草5克。水煎服，每天一剂。主治宫颈癌气不足者。

3.2土茯苓30克、蒲公英30克、茯苓25克、茵陈25克、白术15克、当归9克、白芍9克、柴胡4.5克、泽泻9克。水煎服，每天一剂。苦参60克、蛇床子30克、野菊花30克、银花30克、白芷15克、菖蒲15克。加水适量煎，去渣浸泡阴道、宫颈。

3.3生南星30克(先煎2小时)、茯苓24克、半枝莲30克、白花蛇舌草30克、山桅子12克、白术24克、莪术15克、当归12克、香附12克、丹皮12克、青皮12克。水煎服，每天一剂。

3.4全蝎10克、蜂房10克、蛇蜕10克。全蝎先用冷水泡24小时(换水2-3次)，取出晒干后，微火焙黄、蜂房、蛇蜕分别微炒。共研末，水泛为丸，每次2克，日二次。

3.5女贞子30克、半枝莲30克、桑寄生30克、山药30克、白花蛇舌草30克、七叶一枝花24克、生地20克、莪术15克、知母12克、黄柏12克。水煎服每天一剂。用于晚期宫颈癌。

3.6人参18克、鳖甲18克、花椒9克。共研细末，每服7克，日一次，温开水冲服，24天为一疗程。

3.7红花6克、白矾6克、瓦松30克。水煎，先熏，后外洗外阴部，第日一至两次，每次30-60分钟，下次加热后再用，每剂可用三至四天。主治早期宫颈癌。

3.8昆布3克、海藻3克、香附5克、白术5克、茯苓5克、当归6克、白芍10克、柴胡3克、全蝎3克、蜈蚣2条。水煎服，每周肉至三剂。主治宫颈癌早期。

3.9夏枯草30克、山豆根30克、花粉15克、七叶一枝花30克、茜草15克、柴胡15克、莪术9克、三棱9克。水煎服，每天一剂。主治菜花型和糜烂型宫颈癌。

3.10当归15克、柴胡15克，鸡内金15克、党参30克、白术9克、白芍9克、茯苓9克、青皮9克、乌药9克、甘草7克。水煎服，每天一剂。主治菜花型和糜烂型宫颈癌。

3.11斑蝥30克、车前子30克、滑石30克、木通30克。共研细末，水泛为丸，每服0.1-0.12克，每日一次。

3.12鱼腥草30克、白茅根30克、丹参15克、当归9克、牡蛎30克、白花蛇舌草60克、茜草9克、党参15克、白术9克、赤芍9克、土茯苓9克。水煎服，每天一剂。

3.13家鸽1个，醋无数鳖甲30克、淮山30克。鸽宰后去内脏切碎，与后两味一起加水炖煮烂

4预防护理

4.1宫颈癌的高危因素

(1)性紊乱，指有2个以上性伴侣。

(2)初次性交年龄过早，18岁以前已有性生活。

(3)早育多产。

(4)病毒感染，人乳头瘤病毒(HPV)与宫颈癌关系密切，特别是18、16型。人巨细胞病毒(CMV)和单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)是宫颈癌的原因之一已被证实。

(5)经期不卫生。

(6)吸烟，大量研究表明吸烟者的宫颈癌危险性较不吸烟者高2倍(石一复，2000)。

4.2根据以上病因采取的预防措施如下：

(1)加强卫生教育：有针对性地宣传宫颈癌的危害性，提高妇女对宫颈癌患病病因及预后等的认识，做好预防工作。

(2)宣传晚婚：第一次性生活的年龄比第一次结婚年龄更重要。初次性交年龄在18岁以下，宫颈癌的发病率较18岁以上者高4倍。

(3)宣传计划生育：多次妊娠分娩，对子宫颈的刺激或损伤，致使宫颈上皮发生异常增生，进而可发展为癌。我国自20世纪60年代开始，大力宣传执行计划生育政策，是适合宫颈癌预防的。

(4)宣传注意经期及性生活的卫生：积极防治慢性宫颈炎阻断宫颈癌前病变的发展。加强性卫生及经期卫生的宣传避免发生阴道的滴虫、真菌、病毒等感染，已发生感染者应有针对性地给予甲硝唑（灭滴灵）、咪康唑（达克宁）、抗病毒药物及中药等积极治疗。

(5)切除过长、过紧的男性阴茎包皮，避免发生包皮垢，有研究表明包皮垢也是致癌物质。

(6)宣传避免吸烟(曹泽毅，1998)。

(7)积极治疗宫颈糜烂：宫颈中、重度糜烂，宫颈息肉、宫颈湿疣、宫颈白斑等疾患与癌前病变及癌有着密切的内在关系。林巧稚报道宫颈糜烂的癌发生率为0.73%，无糜烂者癌发生率为0.1%，二者相差7倍。20世纪70年代北京25万妇女普查资料表明，糜烂组癌发生率较无糜烂组高2倍。因此积极治疗宫颈炎、宫颈糜烂是预防宫颈癌的重要措施。治疗的方法除局部用药外还有电灼、冷冻、激光和锥切等多种。

(8)使用避孕套：尽管由于健康普查宫颈鳞癌的发病率在许多国家和地区都在明显下降，而流行病学调查却显示，年轻妇女中宫颈腺癌的发病率仍在增加。长期使用屏障避孕法(子宫帽、避孕套)对其有保护作用，很可能这是由于减少了接触感染的机会(Ursin，1996)；子宫帽的保护作用还可能由于同时应用了具有抗病毒作用的精子杀灭剂(连利娟，1996)。

(9)预防性子宫颈切除术：为预防发生子宫颈残端癌，目前临床医师对子宫良性肿瘤。

5病理病因

病因尚未完全明确，根据大量流行病学资料和相关研究认为与以下因素相关：

5.1初次性生活时间及性伴侣数目初次性生活过早及多个性伴侣(性生活紊乱)与宫颈癌密切相关。初次性交年龄在16岁者，其发病相对危险性为20岁以上者的2倍；宫颈癌患者较对照组有更多的性伴侣且患病的危险性直接与性伴侣数呈正相关。

5.2性卫生及分娩次数经期及产褥期卫生不良者与对照组间的相对危险度(RR)为2.27；阴道分娩次数≥4次者较≤1次者发病危险性增加2倍。

5.3其他口服避孕药时间长(≥8年)宫颈癌发病危险性增高。吸烟可抑制机体免疫功能，增加感染机会，有促癌可能；男性配偶性病史、性伴侣增多及阴茎癌配偶等均可增加宫颈癌发病。

综上所述，宫颈癌的发病与多种因素相关，各因素间有无协同或对抗作用尚待进一步研究。

6疾病诊断

应与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别，主要鉴别诊断依据是活组织病理检查。包括：

6.1宫颈良性病变宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等。

6.2宫颈良性肿瘤宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头状瘤。

6.3宫颈恶性肿瘤原发性宫颈恶性黑色素瘤、淋巴管瘤、转移性癌(以子宫内膜癌、阴道癌多见)，应注意原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存。

7检查方法

实验室检查：

目前暂无相关资料

其他辅助检查：

7.1宫颈细胞学检查将宫颈细胞涂片检查作为孕妇产前检查的一个常规项目，能帮助尽早发现和处理早期宫颈癌。

7.2阴道镜及宫颈活检凡宫颈涂片不正常或甚至于宫颈恶性病患者，妊娠的任何阶段均应做阴道镜及宫颈活检。活检能明确诊断和协助临床分期，原位癌和浸润癌合并妊娠时处理上有原则的区别。

7.3宫颈锥切术妊娠期宫颈锥切可导致大出血、感染、流产、早产等较严重的母儿并发症，应尽可能避免锥切。浸润癌已肯定者禁忌宫颈锥切术。

8并发症

根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，患者诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。疾病末期患者出现恶病质等全身衰竭症状。

9预后

从理论上来说，妊娠合并子宫颈癌预后较差，原因是：

9.1妊娠期子宫的血液供应和输出皆增加。

9.2雌、孕激素和人绒毛膜促性腺激素(hCG)的增加影响机体免疫状态。

9.3临产时子宫颈的扩张可引起瘤栓的播散。但大量资料表明，同年龄妊娠与非妊娠的早期(Ⅰb、Ⅱ期)子宫颈癌预后相似(75%)，而晚期(Ⅲ、Ⅳ期)宫颈癌合并妊娠的5年生存率低于非妊娠者(16%对28%)，故认为妊娠期子宫颈癌如能及时诊断和正确治疗并不影响预后，但值得注意的是，有资料证明盆腔淋巴结的转移妊娠者较对照组高，在Ⅰb期子宫颈癌中，妊娠者与非妊娠者的淋巴结转移率分别为31.8%和9.4%。同时，妊娠后期或产后宫颈癌灶的发展较快。有资料显示，在孕晚期诊断的患者其生存率呈进行性下降。

妊娠合并宫颈癌患者治疗后的随访同非妊娠者宫颈癌。

10发病机制

和非孕期一样，妊娠合并子宫颈癌的病理类型以鳞癌为最多见，其次为腺癌、腺鳞癌及黏液腺癌等。妊娠期宫颈上皮可发生不同程度的变化，如基底细胞增生、鳞状上皮化生、不典型增生等，容易与原位癌相混淆。同时在妊娠期子宫内膜腺体增生、腺体上皮增生或腺瘤样增生，也可被误诊为腺癌。因此在做出诊断前应特别提高警惕。根据癌细胞浸润的程度和非妊娠期一样分为原位癌和浸润癌。

10.1宫颈癌对妊娠的影响早期宫颈癌一般不影响妊娠，中、晚期患者不利于妊娠。两者并存时，虽然宫颈癌对妊娠子宫发育、胎位无直接影响，但宫颈癌恶病质影响母体健康，且为了治疗孕妇常常须行人工流产、放射治疗，亦使妊娠提前终止、放弃胎儿或增加胎儿的死亡率，若宫颈癌合并妊娠因漏诊而经阴道分娩时，往往引起宫颈撕裂、大出血、感染等影响母儿生命。

10.2妊娠对宫颈癌的影响妊娠是否影响宫颈癌的生长或扩散尚存在争论。但大多数学者认为妊娠期生殖器官血运和淋巴循环增加，加之雌激素的作用，妊娠促进癌肿的扩散和预后较差，宫颈癌的发生与多次妊娠及多次分娩呈正相关系。

作者简介：

陈桂梅，女，1972年9月生，黄石市爱康医院体检科主任。

通讯作者：

李丽岩，女，1957年12月生，主任医师，黄石市爱康医院院长。