脑卒中上肢痉挛患者注射A型肉毒素的护理配合体会

脑卒中上肢痉挛患者注射A型肉毒素的护理配合体会

吴含书

湖北武汉华润武钢总医院康复科430080

摘要：目的：脑卒中患者上肢痉挛在超声引导下注射A型肉毒素，有效改善脑卒中患者上肢痉挛的肌张力，护理配合及护理宣教从注射前、注射中、注射后的分别进行，提高了患者上肢活动能力及生活质量，效果理想。

关键词：脑卒中上肢痉挛患者；A型肉毒毒素注射（保妥适）护理，配合，护理宣教，ADL训练

脑卒中后患者因失去高级中枢调控，牵张反射处于亢奋状态，拮抗肌痉挛诱发患者肌张力增高，肌力减弱，有些患者仅仅手法按摩或是患者的主动和被动功能锻炼后，效果仍不理想，则可通过A型肉毒毒素的注射降低肌张力，缓解痉挛作用明显。A型肉毒毒素的神经肌肉作用，即使肌肉松弛。其作用特点是有选择性，其靶目标位神经肌肉接头突触前膜，其神经毒素部分为一种Zn2+依赖的肽链内切酶，神经末梢突触膜突触小泡的内膜蛋白Synaptobrevin22是该毒素的作用底物，神经毒素主要负责运输神经介质，通过内切酶（即毒素）将肽链切断，从而不能识别神经介质，导致运输神经介质的能力丧失，其最终表现并非抑制神经递质乙酰胆碱的合成和储存，而是抑制乙酰胆碱的刺激及自发性量子式释放，神经传导无法作用于肌肉街头处，从而达到肌肉松弛的作用。[1][2]我院从2016年5月到2017年5月一年时间内对21名脑卒中上肢痉挛患者采用A型肉毒毒素治疗，取得了良好效果，现将护理配合体会报告如下：

1、因为药物的特殊性，所以在使用药物时的管理和用药指针更显重要。

1.1药物管理：

本品有剧毒，必须有专人保管、发放、登记造册，使用后也必须专人负责登记。登记内容，患者情况、用药剂量、有无剩余、患者或家属确认签字、注射医生签字、配合护士签字等，记录要真实、准确、完整、字迹清晰。

1.2用药指证：

规定适应症、规定计量、规定部位，使用注射时做好抢救准备，保证用药安全，过敏体质者对本品过敏者禁用。

2、护理配合：

2.1注射前的宣教工作

2.1.1责任医生向病人及家属做好解释工作签署肉毒毒素局部注射知情同意书，取得病人和家属同意和配合。

2.1.2责任护士还应再次对患者和家属进行相关内容宣讲。

2.1.2.1注射时可有注射部位的酸胀不适，局部麻木、疼痛，这些症状都可短期缓解。

2.1.2.2注射部位局部出血、感染、注射周围肌群无力（大部分或全部可逆转）。

2.1.2.3注射房间配有抢救车及抢救仪器，如出现严重过敏反应，医护配合进行抢救工作。

2.1.2.4心理护理：告知患者及家属药物安全、可靠，医护技团队配合，保证患者注射安全，消除患者及家属焦虑、紧张情绪，取得患者及家属理解并配合。

2.2注射时的配合及宣教工作

2.2.1药物贮存A型肉毒毒素（宝妥适）应保存在2℃到4℃冰箱中，现领现用、现取现用、现配现用。

2.2.2药物配置应用0.9%的氯化钠进行溶解配置。

2.2.2.1配置时不可翻转安瓿，安瓿直立以45度的角度将针插入保妥适内，真空会将生理盐水吸入。为避免产生过多泡沫，配置时稍微用力持住注射器筒芯，使生理盐水均匀缓慢进入瓶内。这一过程也能检验瓶内是否为真空，若为非真空则不应使用。

2.2.2.2将注射器分离针头取下，可让空气通过针头进入瓶内，轻轻旋转小瓶，可放在桌面上左右移动小瓶，使保妥适在生理盐水中溶解，不可旋转上下震动瓶体，更不可将瓶体倒转。

2.2.2.3溶解后，用另一个新的无菌注射器筒接上针头，将瓶体直立放平从瓶底角抽出稀释液，抽取时勿将瓶体倒转。

2.2.2.4配制好的溶液应是无色至淡黄色的液体，不含任何颗粒。

2.2.3注射时，协助医生局部消毒，因操作在肌骨超声下进行，注射局部皮肤可使用碘伏消毒，但注意消毒后应等碘伏待干后再进行注射。

2.2.4医生注射时，护士向病人解释注射局部可感到疼痛、酸胀，这些都是正常反应，注射完毕后就会减轻。配合医生做好病人心理护理，告知患者全身放松，深呼吸，轻言细语安慰病人，分散病人注射时对注射部位的关注，减轻疼痛不适。

2.2.5注射后，协助患者局部按压注射部位，边按边揉促进药物扩散。按压完毕，用静脉滴注敷贴贴在注射局部，同时告知病人注射部位24小时不要沾水，防止感染。

2.3注射后的宣教工作

2.3.1注射后加强对患者的观察，特别是注射当晚，护士值班时应对患者增加巡视，如有特殊情况立即通知医生处理。

2.3.2氨基糖甙类抗生素如庆大霉素等能加强肉毒毒素的作用，使用本品时禁用此类抗生素。同时使用本品期间禁用胆碱酯酶拮抗剂、琥珀酰胆碱、箭毒样去极化拮抗剂、硫酸酶、钙离子通道阻滞剂、林可霉素、多粘菌素等。

2.3.3局部注射一般4-7天内起效，也有当天气起效的，局部肌无力症状一般都是可逆的，消除家属及患者不必要的紧张。

3、药物作用期护理宣教和指导

注射后作用维持期是2—6月，护士在这期间要做好患者和家属的宣教和指导[3]—[13]，具体内容如下：

3.1反复宣教抗痉挛体位目的是有效对抗或防止肌体痉挛，尽早诱发分离运动并同时起到积极肩关节的作用。

3.1.1仰卧位：软枕垫于头部及患侧肩胛骨下方，使肩部稍向上抬并利于上臂外展（外旋），将腕关节及肘关节伸直，掌心向上并保持手指伸直张开，上肢于枕头上放平，另取枕头放置于患侧髋关节下方（内旋）、大腿外侧及臀部，目的是防止下肢外旋，将膝关节抬高并保持轻微内屈。

3.1.2健侧卧位：健侧肢体自然摆放于床面并将头部用枕头垫高，胸前放置枕头并保持患肢前伸，外展患侧肘关节，另一个枕头放置伸展的指关节和腕关节，患侧膝关节和髋关节保持自然前屈。

3.1.3患侧卧位：健侧上患侧下，稍向后旋躯干并用枕头支撑后背，患臂前伸并外旋，掌心向上手指伸直张开，患侧髋关节稍后伸，患侧膝关节屈曲，健侧上肢可放于枕头或身体上，健侧髋关节稍屈曲用枕头支撑。

3.2注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，促进药物吸收，更好的发挥作用。同时需要进行肌肉牵伸和肌肉功能锻炼。

3.2.1护理人员可以协助患者上肢抗痉挛训练：先轻轻按摩上臂内侧，或轻轻拍打上臂外侧，促使肘关节的伸直。慢慢使患肢能于支撑床渐渐使其支撑体重，使患肢取于伸直、外旋、手背屈、指伸展位。

每日2次，每次20秒为宜，以后逐渐增加训练次数。

3.3根据不同患者具体情况制定相关的训练，在现实环境中训练。比如每天夜班在9：00晚查房时可以指导训练患者自己洗漱、脱衣服，然后入睡。

3.4不同的病人训练需求和次序是不同的，但是都要有实际应用价值。

如有的病人侧重于日常生活训练，有的病人侧重于手的抓握功能训练。

3.5在一定的可控范围内，患者训练的越多，功能恢复的就越好但，但是一定要依人定量。护士在病房就要督促检查患者家庭作业完成的次数和完成效果，可将训练作业表格化，请家属配合，护士监督检查OT治疗师给患者的家庭训练。

3.6提高了病人的信心，可以将训练动作分解重建，将一项训练分为几个部分，评估患者整个和各个部分的表现，分析患者难以达到训练动作要求的的原因，制定相应的计划训练不达标部分，然后再重建整个训练动作。

4、有针对性的ADL训练[14]—[20]

因为这21位患者都是脑卒中超过六个月的患者，而且健肢肌力都是四级以上，所以护士同时要鼓励并督促病人完成ADL训练，增进病人自我照顾的能力和信心，适应回归家庭。

4.1训练患者日常生活能力，包括转移训练、穿脱衣服、上厕所、洗脸、洗澡、吃饭、做家务训练。

4.2训练原则应从易到难，循序渐进，不可急躁，分解若干细小的动作，反复练习，注意对患者的保护。

4.3训练时要给患者充足的时间和细致的指导，护士要有耐心，对患者每个微小的进步都应给予适当的肯定和赞扬，从而增强患者的信心。

4.4训练后要注意观察患者精神状态和身体状况，及时发现问题及时通知医生处理。

4.5护士要根据患者残疾程度不同，为患者选用适当辅助用具，必要时对环境条件做适当调整，给予患者家居环境改造给于指导意见。

4.6轮椅训练

4.6.1轮椅转移训练时，轮椅在患者的健侧，斜对着床呈30—45度角，使用健侧肢体的力量转移。

4.6.2床上翻身及转移，都应先转头和颈，然后正确地连续转肩和上肢躯干、腰、骨盆及下肢，并保持脊柱的伸直位，防止扭曲。

4.6.3翻身及转移都要有确保足够的空间活动，保证患者的安全和舒适，并保持肢体的功能位。转移时不宜过快，注意安全，防止跌倒。

4.7穿脱衣裤、鞋

4.7.1穿脱衣服时，穿衣服应该先穿患肢再穿健肢，脱衣服应先脱健肢再脱患肢，衣服以全棉宽松、舒适透气为主，衣裤长短适宜。

4.7.2患者的衣裤应选择宽松的开襟衫或套头衫，鼓励患者尽可能地利用健侧主动穿衣。

4.7.3鞋如果患者不能用一只手系纽扣，可改用魔术贴替代或使用穿衣扣、钩帮助，不穿带拉链的衣服。

4.7.4鞋不要硬或太重，建议使用松紧鞋代替普通的系带鞋。适应或代偿方法：穿松紧口或有尼龙搭扣的鞋。

4.8上厕所：厕所墙面要安装扶手，用健手抓住扶手，双腿靠近坐便器，以健腿支撑，调节好位置，然后坐下。

4.9洗脸：将毛巾套在水龙头上，或搭在患侧手臂上，用健手拧干毛巾，用健手拿拧干的毛巾擦脸。

4.10洗澡

4.10.1洗澡：弯腰，健手扶在浴缸旁边，健侧先迈入浴缸，站稳，患侧再入浴缸，坐下，洗澡。也可以在坐位下，用淋浴花洒洗浴。

5.10.2使用热水时一定要注意水温恒定，防止烫伤。洗澡时间不宜过长，以免发生意外。

4.10.3训练时一定要有陪伴在旁保护，特别是由坐位到站立时，防止直立性低血压的发生。

4.11吃饭

4.11.1吃饭：在床上坐起，放餐板，手放在餐板上，用健手使用饭勺吃饭。

4.11.2如果患者不能坐在桌边，应帮助患者在进食期间从床上坐起或坐在床边。

4.11.3用防滑垫或患手稳定碗或盘子等容器，把患侧上肢放在桌上可较好地稳定肘部，有助于患手握住碗，或借助身体使碗更加稳定。

4.11.4患者可以健手借助勺从碗里舀起食物，患者条件许可，也可训练使用患手运用适合的饮食器皿及辅助工具完成进食。

4.11.5患者进行进食训练时，护士应注意让患者放松，以避免在进食期间呛咳。

4.11.6如吞咽时有口腔塞饭或呛咳可以提示可能有吞咽问题，需要更全面地评估和特殊处理。

4.12做家务训练：用健手操作，也可以使用辅助工具。

总结：

注射的21名患者药物作用时间均超过三个月，通过A型肉毒素素联合康复训练可以有效改善脑卒中上肢痉挛患者上肢肌张力，提高患者上肢活动，护理配合措施有效，可以提高患者生活质量，增强患者自信心，早日回归家庭。

参考文献：

[1]A型肉毒素肌腹注射联合康复训练对脑卒中患者上肢痉挛的改善作用王瑞臣、刘景隆、郭天尤、占炎等《中国老年学》2013，33（21）：5354-5355

[2]超声引导下注射肉毒素治疗脑卒中上肢痉挛34例乐琳、郭钢花、李哲《中国老年学》2012，32（01）：190-191[3]脑卒中患者早期康复的研究进展谭燕萍《世界中医药》2013，8（01）：110-112

[4]独家脑卒中后运动功能康复的研究进展郑磊、尹海潮、袁栋才《中国综合临床》2013，29（11）：1228-1232

[5]脑卒中后肢体痉挛的康复研究陈瑛玲、陈立典《世界中医药》2013，8（01）：110-112[6]脑卒中的康复护理体会彭友姣、舒勇《中外医学研究》2013，20：116-116

[7]品管圈对脑卒中患者良肢位摆放的干预效果研究王晓华、赖玉莲、陈研艳、郑桂孕《吉林医学》2016上，37（3）：713-715

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[9]卒中康复护理进展凌秋华《继续医学教育》2017，31（6）：96-98

[10]抗肢体痉挛康复模式在脑卒中致偏瘫患者早期康复中的应用申茂玲、申玉玲、申智慧《中华现代护理杂志》2011，46（05）：473-475

[11]抗阻与牵拉训练改善慢性脑卒中患者活动功能的效果研究周坤、王丽、李惠玲、林源、沈燕、方蕾《中华现代护理杂志》2017，23（09）：1220-1224

[12]脑卒中病人良肢位的应用现状陈良莹《保健文汇》2017，5：240-241

[13]品管圈结合良姿位摆放在改善脑卒中偏瘫患者运动功能的效果观察黄丽衡、郭声敏、杨秋敏《心理医生》2017，23（08）：11—12

[14]提高脑卒中患者日常生活活动能力的干预研究现状王慧萍、陈京立《中华现代护理杂志》2012，47（03）：208-210

[15]日常生活能力训练应用与脑出血患者改善生活质量的效果评价王雪芳《中国医药前沿》2012（18）：86-86

[16]品管圈运动在脑出血患者日常活动能力训练中的运用黄杨兰、曾爱生、黄丽雅、李玉玲、余雁红《国际医药卫生导报》2016，22（21）：3336-3339

[17]早期康复护理对脑卒中偏瘫患者日常生活能力的影响张群、朱晓明、张波、汪柏荷、汪明娜《国际护理杂志》2011，30（12）：1879-1881

[18]康复锻炼改善脑出血偏瘫患者肢体运动功能效果分析评价胡菁《中外女性健康研究》2015（20）：31-31

[19]郑彩娥、李秀云《实用康复护理学》，2012，11（1）

[20]郑彩娥、李秀云《康复护理技术操作规程》，第一版，北京：人民军医出版社，2014