胆道结石外科治疗50例体会

胆道结石外科治疗50例体会

龚海山袁有能

龚海山袁有能(重庆潼南县医院外一科402660)

【摘要】目的：探讨老年胆道结石的临床特点，提高手术治疗的疗效。方法：对本组50例患者进行综合分析，特别针对并存病的手术方式、手术时机的分析。结果：本组50例手术患者，死亡率6%，并发症的发生率14.0%，疗效满意。结论：对老年胆道结石患者，争取在充分的术前准备和积极的手术治疗。

【关键词】老年弹道结石外科治疗

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）11-0319-01

胆道结石是胆道系统中最常见的疾病，包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。一般与胆道感染（尤其是寄生虫的感染）有关。胆汁的淤积及胆固醇代谢失调为结石的主要原因，且往往是多种原因综合形成结石[1]。随着人类平均寿命的延长，老年人的胆道疾病愈来愈多，最常见的就是胆石症，由于目前对胆石症尚缺少有效的非手术治疗手段，因此大部分患者需经手术切除胆囊而解除病痛。现将我院2011年4月～2012年4月手术治疗的50例60岁以上老年胆道结石患者的手术治疗体会介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组50例患者中男20例，女30例，男女比例1:1.5。年龄60～80岁，平均年龄70岁。既往有胆道手术史者8例（15.1%），心血管疾病20例（39.6%），呼吸道疾病7例（13.7%）；27例患者伴有各种并存病，其中有一种并存病者18例，二种并存病者7例，三种并存病者2例。并存病以冠心病、高血压、慢性支气管炎、肺气肿为多见，其次为糖尿病、肝硬变等。

1.2手术方式

本组急诊手术33例（66.5%），择期手术15例（33.5%），其中胆囊切除31例，胆囊切除加胆总管探查引流10例，胆总管探查引流7例，胆囊造瘘1例，胆囊造瘘加胆总管引流1例。

2结果

本组50例患者中，1个月内死亡者3例，其中2例死于中毒性休克，1例死于术后并发症，死亡率6%，择手术期无死亡病例。术后有7例出现并发症，并发症以肺炎及心血管疾病为主，其中2例因经济原因，家属强烈要求放弃治疗，自动出院，其余病例均治愈出院。

3讨论

3.1胆石症临床特点：胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为一综合因素胆石的成分有胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白及其他有机物与无机物等，根据结石成分的不同通常将胆石分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石3类。多年来的研究已证明，胆石是在多种因素影响下，经过一系列病理生理过程而形成的这些因素包括胆汁成分的改变、过饱和胆汁或胆固醇呈过饱和状态、胆汁囊泡及胆固醇单水晶体的沉淀促成核因子与抗成核因子的失调、胆囊功能异常、氧自由基的参与及胆道细菌、寄生虫感染等。

3.2胆石症发病率高：随着人口的老龄化，老年胆道结石已经成为腹部外科常见病之一，胆石症发病率随着年龄的增加而增长。有报道胆石症发生率50岁以前为10.2%，60～69岁为38.6%，80岁以上为51.2%[2]。本组50例全部证实为胆囊结石及胆总管结石所致。

3.3临床症状不典型，入院时间晚：由于老年患者重要脏器功能及其代偿能力随着年龄的增长而衰退，机体反应能力差，对痛觉和应激反应较迟钝，因此常无典型的临床表现。当胆道发生急性感染时，病情严重而反应低下，但是不发热、白细胞总数增加不明显、缺乏明显的胆绞痛、部分患者甚至无明显压痛等。老年人腹肌萎缩、松弛，腹部体征不明显，即使发生胆囊坏疽穿孔，有腹膜炎时反应性肌紧张也不明显，甚至已经出现黄疸和休克时，也无明显的临床症状和体征。老年人胆囊炎临床表现轻微，但化脓、坏疽、穿孔及胆囊十二指肠瘘发生率很高，2%的机械性肠梗阻为胆结石所致，并且几乎全部发生于老年人。有些患者发病即表现为意识障碍，因此极易误诊，临床症状并不典型，症状体征与病理变化不一致，容易误诊而拖延入院时间。本组3例死亡者中，2例死亡病例为症状不典型，入院时已经出现严重中毒性休克，入院太晚所致。

3.4并存病的存在使病情复杂：老年胆石症患者多合并有内科系统疾病，有的甚至有几种疾病并存，据统计有一半以上的老年胆石症患者有并存病，其中以心血管系统疾病、慢性支气管炎、糖尿病居多[3]，而且老年人常存在或潜在脏器功能不全的危险，在发生感染或休克的情况下，极易发生多器官功能衰竭、病情恶化，说明老年患者病情比较复杂。这些疾病进一步降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来很大困难。因此要谨慎地估计心肺功能，尽可能改善心、肺、肝等功能状态，将血糖控制在理想范围内，以达到能承受手术负荷的最佳状态，以减少术中麻醉和术后并发症的发生。

3.5治疗过程：①对于老年患者来说，高龄本身并非手术禁忌症，但老年患者对手术及麻醉的应激能力低，耐受性差，这些确实增加了手术的危险性。故而在决定手术时，患者及其家属往往犹豫不决，手术者也顾虑重重而采取较保守的措施。因此，正确掌握手术指征是治疗的关键，医师认为对中毒症状较重，或腹部体征明显而无严重并存病者，应积极做好术前准备，补充血容量、纠正水电解质紊乱、静滴广谱抗生素后及时手术。对有严重并存病者，要全面分析何为构成对患者生命威胁的主要矛盾，而决定治疗方案。如非施行手术不能挽救生命者，应力争在并存病尽可能稳定的情况下作简单引流术。对急性化脓性胆管炎患者，经上述准备后要当机立断手术引流脓性胆汁，才能纠正休克，转危为安。②手术方式要根据胆道感染的严重程度和老年患者的全身情况作全面的分析。一般来说，病情稳定无严重并存病者一次彻底处理病灶，这类病人甚至采用较大的手术方式也是安全的。对病情较重，情况差或伴有严重的并存病者，以解除胆道梗阻，减压为主或分期手术。③术后加强护理，防止呼吸系统、泌尿系统、切口并发症和褥疮等并发症的发生。

参考文献

[1]文宇；老年患者胆道手术应慎重[N]；健康报；2003年

[2]林胜璋；俞耀军；陈聪；游涛；吴伟军；老年人重症急性胆管炎的危险因素及其预后评估[A]；2005年浙江省外科学术会议论文汇编[C]；2005年

[3]陈易人；胡振雄；李德春；伴有并存病的腹部外科问题(附233例分析)[J]；腹部外科；1988年02期