简述妊娠合并糖尿病的护理

简述妊娠合并糖尿病的护理

刘文显

刘文显(黑龙江省伊春市西林区人民医院153025)

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)14-0327-02

【关键词】妊娠糖尿病护理

妊娠合并糖尿病包括两种类型：①糖尿病合并妊娠，是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠。又称孕前糖尿病(pregestationaldiabetesmellitus，PGDM)。②妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。

【妊娠对糖尿病的影响】

妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病人的病情加重。

(一)妊娠期

1.妊娠早期由于胎儿不断从母血中摄取葡萄糖，使孕妇空腹血糖水平低于非妊娠时期。早孕时出现的呕吐、食欲不振等早孕反应，使应用胰岛素治疗的糖尿病的患者容易出现低血糖，严重者可发生酮症酸中毒。

2.妊娠中、晚期随着妊娠的进展，体内各种内分泌激素，如生长激素、肾上腺皮质激素和甲状腺素的分泌量均有所增加；加之胎盘分泌胎盘催乳素、雌激素和孕激素，这些激素均有使血糖升高的作用。导致妊娠晚期抗胰岛素物质增多，胰岛素的用量也随之增加。另外，胎盘催乳素在母体周围组织中有分解脂肪的作用，使机体周围的脂肪分解成甘油与脂肪酸，后者大量氧化分解，产生酮体，故糖尿病孕妇容易发生酮症酸中毒。

(二)分娩期

由于子宫肌肉的收缩活动，消耗大量糖原；孕产妇临产后进食又较少，脂肪酸的氧化分解增强等，也容易发展为酮症酸中毒。

(三)产褥期

产后随着胎盘的排出，全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠时期的水平，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速减少，所以胰岛素的需要量也相应减少。若不及时调整胰岛素用量，容易发生低血糖。

【糖尿病对妊娠的影响】

妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病的病情及血糖控制水平。凡病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大。

(一)对孕妇的影响

1.妊娠期高血压疾病发生率增加糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚及管腔狭窄，容易并发妊高征，其发生率较非糖尿病孕妇高4～8倍。因此，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率随之增高。

2.感染发生率增多糖尿病患者白细胞有多种功能缺陷，趋化性、吞噬作用、杀菌作用均明显下降。因此，糖尿病患者极易发生生殖泌尿系统感染，严重者甚至发生败血症。

3.羊水过多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因不明，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿导致胎尿排出增多有关。

4.难产、手术产发生率增高糖尿病孕妇因糖利用障碍，能量不够，常有产程进展缓慢，或子宫收缩乏力性产后出血。因巨大儿发生率增高，常导致胎儿性难产和软产道损伤，使剖宫产发生率增高。

5.糖尿病酮症酸中毒由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，导致体内血糖不能被利用，体内脂肪分解增加，酮体产生增多。

(二)对胎儿的影响

1.巨大儿发生率增加发生率高达25％～40％。这与血糖增高通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖环境有关。有学者认为，除血糖外，其他物质如氨基酸、脂肪均可刺激胎儿胰岛细胞，引起胰岛素过度分泌，促进胎儿在宫内过度增长发育，而发生巨大儿。

2.胎儿生长受限发生率为21％左右。多见于糖尿病伴有血管病变的患者，因其胎盘血管管腔狭窄和供血不足，导致胎儿生长受限。

3.早产发生率增加发生率为10％～25％。早产的原因有羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫以及其他严重并发症的出现，常需提前终止妊娠。

4.胎儿畸形率增加发生率为6％～8％，高于非糖尿病孕妇3倍。其原因不明，可能与代谢紊乱、缺氧或应用糖尿病治疗药物有关。

5.围生儿死亡率增加糖尿病孕妇多伴有严重血管病变或产科并发症，常常影响胎盘血供，可引起死胎、死产。

(三)对新生儿的影响

1.新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。

2.新生儿低血糖新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖水，容易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。

【护理评估】

(一)病史

评估过去有无糖尿病病史及糖尿病家族史，既往分娩史中有无不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸形儿，胎儿生长发育受限和新生儿死亡的情况；本次妊娠孕妇体重是否骤增、是否明显肥胖或出现多饮、多食、多尿的临床症状；有无反复发作外阴、阴道的念珠菌感染病史。

(二)身心状况

1.症状与体征孕妇在妊娠期体重骤增、明显肥胖，或出现三多一少(多食、多饮、多尿和体重减轻)症状；亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴假丝酵母菌感染等；重症者可出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。

2.评估妊娠合并糖尿病的程度采用White分类法，根据患者的发病年龄、病程长短以及是否存在并发症进行分级。这种分类方法有助于判断病情的严重程度及预后。

A级：妊娠期糖尿病。

A.级：用饮食治疗即可控制血糖。

A：级：需用胰岛素控制血糖。

B级：20岁以后发病，病程<10年。

C级：10～19岁发病，或病程长达10～19年。

D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或眼底单纯性视网膜病变。

F级：糖尿病性肾病。

R级：眼底有增性视网膜病变或玻璃体积血。

H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

T级：有肾移植史。

3.心理社会评估重点评估孕产妇的焦虑及抑郁程度、社会支持系统、对有关妊娠合并糖尿病的自我护理知识的掌握情况。

(三)诊断检查

1.糖尿病合并妊娠者已在妊娠前确诊。但妊娠期糖尿病(GDM)通常无明显自觉症状，空腹血糖可能正常；因此，常规空腹血糖检查及尿糖测定不能确诊妊娠期糖尿病(GDM)。妊娠期糖尿病(GDM)的诊断要依靠糖筛查试验，异常者再行葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest，OGTT)。

2.50g葡萄糖筛查常在妊娠24～28周时进行，具体做法是：将50g葡萄糖粉溶于200ml温水中，5分钟内服完，从开始服葡萄糖水计算时间，1小时抽取静脉血测定血糖，若服糖后1小时血糖值≥7.8mmol／L(140mg/dl)，为糖筛查异常。应进一步作葡萄糖耐量试验。

3.葡萄糖耐量试验进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)前三日正常饮食，禁食8～14小时后口服75g或100g葡萄糖水。我国多采用将75g葡萄糖加入400ml水中口服。测空腹和服糖水后1小时、2小时、3小时四个时点的血糖，若在4项中有2项或2项以上异常，可诊断妊娠期糖尿病(GDM)，仅一项异常，诊断为妊娠期糖耐量减低(gestationalimpairedglucosetolerance，GIGT)。

参考文献

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