脑出血并发症机理研究

脑出血并发症机理研究

郑永萍

齐齐哈尔工程学院健康与护理系护理学专业161005

摘要：自发性脑出血是指非外伤情况下各种原因引起的脑动脉、静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。每年全球２００万～３００万人发生脑出血，占所有新发脑卒中的１０％～１５％，脑出血全球总发病率为２４．６／（１０万人·年）在我国，脑出血发病率为６０～８０／（１０万人·年），患为１１２／１０万人，该数据远高于西方国家和其他亚洲国家。有报道，脑出血后１个月的死亡率为４０％，幸存者中仅１２％～３９％不会遗留残疾。另有资料显示，脑出血幸存者复发率为２０％。综上所述，可见脑出血具备“高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率”的特点。脑出血的病因有许多，不同人群有不同好发病因，而不同病因的脑出血有不同损伤机制，寻找脑出血病因，利于临床上采取针对性防治手段。Ｍｅｒｅｔｏｊａ提出了一种新的脑出血病因学分型方法，将脑出血病因分为：血管结构病变；药物使用；脑淀粉样血管病（ｃｅｒｅｂｒａｌａｍｙｌｏｉｄａｎｇｉｏｐａｔｈｙ，ＣＡＡ）；系统性或其他疾病；高血压；不明原因型脑出血。在此将对脑血的病因及相关机制的研究进展作如下综述。

关键词：脑出血；高血压

一、高血压

诸多研究表明，高血压是脑出血最主要的病因及重要的危险因素。长期高血压作用下，使中小动脉中膜出现慢性病理改变，即脂质透明样变性。其特点为中膜平滑肌细胞变性、粟粒状动脉瘤、非脂质残屑沉聚，以及位于分叉和远端部位血管内膜出现透明样变性。超过９０％的基底节区出血是因高血压引起，由于高血压性脑出血最常累及豆纹动脉，其病理机制为：在长期高血压作用下，位于Ｗｉｌｌｉｓ环附近的小动脉或穿支动脉结构会产生改变，当血流动力学改变时，导致管壁破裂发生脑出血。高血压性脑出血损害的病理机制主要包括原发性血肿的占位效应、继发性血肿引起周围低灌注和水肿的损害、血液毒性作用。动脉破裂出血后，血液流出后快速积聚并压迫邻近结构，血肿本身对周围脑组织引起以下的早期病理生理变化：（１）凋谢和炎症造成神经元和胶质细胞死亡；（２）血管源性水肿；（３）血脑屏障破坏。同时，脑组织损害释放的血管活性物质及血肿分解产物等可出现血液毒性作用，导致脑水肿、局部脑血流量及纤溶凝血系统的改变等。关于继发性的损害目前尚没有完全阐释清楚，多数人认为，与脑出血后血肿产生的某些活性物质或血液本身成分的释放有关，凝血酶、白细胞介素等引起了大家的关注。

二、ＣＡＡ

ＣＡＡ是淀粉样物质沉积于大脑皮质及软脑膜中小血管壁的颅内血管病。ＣＡＡ是原发性脑出血的另一个主要病因，有报道指出，ＣＡＡ占脑出血病因的１０％～１５％，近年来发现，其与脑微出血有密切关系。其以脑叶出血为主要特点，具反复发作性，发病年龄通常＞６０岁。ＣＡＡ的主要病理特征是，β淀粉样蛋白（Ａβ）聚集、并沉积于大脑皮质、皮质下及软脑膜中小血管，病变由软脑膜逐渐向皮质发展。ＣＡＡ的主要结构改变为，脑膜小动脉中层变性，表现纤维素样坏死、血管壁破裂、微小动脉瘤形成，这些改变使之容易反复出血。ＣＡＡ患者中，沉积在动脉壁及毛细血管上的Ａβ最初改变基膜蛋白的成分，其中Ⅳ型胶原、层黏连蛋白和基膜蛋白多糖在动脉壁减少，而纤维黏连蛋白相对不变，Ⅳ型胶原有选择性地保留在动脉中膜最外层及内皮细胞的基膜中，这最终使血管壁脆性增加，且对血流压力变化的反应能力减弱。我们推测，这可能是ＣＡＡ导致脑出血发生的机制之一，曾经认为

ＣＡＡ危险因素是高血压，但尚未确定。最近提出载脂蛋白Ｅ基因多态性与ＣＡＡ相关，所以，在以后的研究中，我们还需要对脑ＣＡＡ相关脑出血的形成机制及相关基因表达做更深入的研究。

三、血管结构病变

脑血管畸形脑血管畸形是指脑血管先天性发育障碍而形成脑局部血管数量及结构异常，并对正常脑血流产生影响。动静脉畸形是在胚胎发育中动静脉循环间保留着始基性直接连通的血管，伴毛细血管网不发育或者发育不良形成一团动脉与静脉相互杂乱的血管，大小为数毫米至数厘米不等，且没有毛细血管床。动静脉畸形引起的脑出血是青年脑出血的主要病因。动静脉畸形的血流动力学平衡依靠静脉引流系统维持，通常认为，动静脉畸形引起的出血是动静脉交通及静脉内压力升高所导致，而引流静脉梗阻、狭窄会增加血流阻力使动静脉畸形出血率升高。国内学者发现，供血动脉端动脉瘤与畸形血管团破裂出血密切相关，决定其出血危险的最重要因素是病灶大小和是否合并动脉瘤。此外，有研究提示，血管内皮因子、促血管生成素、转化生长因子β，碱性成纤维生长因子和信号传导通路的异常，可能与动静脉畸形的形成有关。对于临床上考虑为血管畸形引起的脑出血，应该尽早行头颅ＣＴ血管成像、磁共振血管造影术、数字减影血管造影术等检查，尽量发现隐匿性脑出血的病因。我们预测在未来的研究中，动静脉畸形相关性脑出血会向分子及基因水平有着更进一步探讨。脑海绵状血管瘤（ｃｅｒｅｂｒａｌｃａｖｅｒｎｏｍａ，ＣＣＭ）是指由众多紧密相贴薄壁血管组成的海绵状异常血管团，且血管间没有或极少有脑实质组织。目前认为，其为常染色体显性遗传疾病，也有研究报道，其与基因变异有关。ＣＣＭ相关脑出血的临床特点是，多位于病灶周围脑组织，且出血量通常较少。

内皮细胞为明显的间隙连接是ＣＣＭ的超微结构特征，其缺少内皮下层的支持，可见ＣＣＭ在结构上存在缺陷，虽然其血管团的供血动脉与引流静脉的管径正常，但瘤内血流速度异常缓慢。目前的研究多在分子遗传学基因层面上，研究显示，遗传性ＣＣＭ与３个致病基因种系突变相关，有ＣＣＭ１（ＫＲＩＴ１，７ｑ１１．２－ｑ２１）、ＣＣＭ２（ＭＧＣ４６０７，７ｐ１５－ｐ１３）以及ＣＣＭ３（ＰＤＣ１０，３ｑ２５．２－ｑ２７）。现缺少ＣＣＭ引起脑出血相关机制的研究，但不可否认，ＣＣＭ所致脑出血与结构上存在缺陷及低压、低流量的血流动力学有关。

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