经胃镜取毕II式术后输入袢残端异物1例

经胃镜取毕II式术后输入袢残端异物1例

金立强黄双茂

金立强黄双茂

（福建晋江市医院362202）

【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）04-0361-02

毕II式术后输入袢残端异物临床鲜有报道，最近我院收治一例，经胃镜成功取出异物，住院观察及出院随访未见迟发性穿孔，治疗效果好。现报告如下。

1、病例介绍

患者，女，54岁，家庭主妇，因上腹痛一月余来本院门诊就诊。患者一个月前无明显诱因出现上腹痛，无腹胀、反酸、嗳气，无咳嗽、咳痰、发热，无心慌气短，无头晕头痛。既往史无特殊。查体，精神状态稍差，生命征平稳，心肺（-），腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。经患者同意拟行无痛胃镜检查。术前签署胃镜检查及麻醉知情同意书，以达克罗宁胶浆口服去泡，内镜的选择为奥林巴斯电子胃镜GIF-Q240，心电监护全麻状态下行胃镜检查。术中食管、残胃未见明显异常，输入袢、输出袢通畅，反复查看，进至输入袢残端时见距残端1cm处一针尖样黑褐色异物，一端露于肠腔，约0.8cm长，另一端嵌于管壁内，异物处已形成小溃疡灶，大小约0.3×0.3cm?，底平，白苔，界清。考虑异物处已形成溃疡灶，取出异物后肠道穿孔极有可能，请示上级医生及请外科会诊，综合考虑后形成统一意见：胃镜下取出异物，术后收住院以保守治疗。经与家属沟通并讲明各种可能的并发症后同意此治疗方案。手术经过如下：经胃镜予异物钳钳夹异物暴露端，缓慢拔出，见少许出血，钳夹异物一端，调整异物方向，将异物调至与管腔纵轴方向平行，转动镜身，调节旋钮，缓慢拖出，至贲门及食管狭窄处时充分注气，待管腔舒张时顺势拖出，通过咽喉部时将患者头向后仰，使食管与口咽部呈一直线状态，异物顺利取出，为一“牙签”长约2cm，一端为黑褐色。重新进境观察残端溃疡面未见明显出血，退镜未见管腔粘膜明显损伤、出血，未见贲门及食管撕裂等异常变化。考虑穿孔可能，术中予放置空肠营养管及胃肠减压管，术顺,用时约45min。术后以“消化道异物穿孔可能”收住入院观察，予禁食、抑酸、补液、营养支持等处理。术后患者无明显不适，查体，腹平软，无压痛，反跳痛，腹部平片未见膈下游离气体，观察三日后予出院，出院后嘱门诊随访，未见迟发性穿孔。

2、讨论

消化道异物为临床常见急诊之一，患者多有明确原因，且多有不适，严重者甚至危及生命，应及时处理。以往消化道异物常需外科手术，随着医疗技术日新月异的发展，消化内镜已能处理大部分上消化道异物，并且有操作简单，易掌握，成功率高，并发症少等优点，已成为治疗消化道异物的首选方法[1]。除个别不能耐受者外，一般可在门诊普通内镜下处理，无需住院。一般认为尖锐异物或直径≥2cm的非尖锐异物，长度≥10cm的异物，或超过48h未能排出的异物，应考虑急诊内镜将其取出，以避免粘膜损伤及穿孔[2]。

本例情况较特殊，病史、症状及体征均不明显，此病例的发现有运气成分。一般胃镜检查未要求毕II式术后进境至输入袢残端，本身输入袢残端病变也少见，此病例因全麻状态利于检查因此笔者抱着试试看的心态而为之，结果发现问题。

本例患者异物处已形成溃疡灶、没有明显出血，又处空置肠道的残端，食物及胃酸的影响小因此术中未以钛铗钳夹。

3、体会

（1）对不明原因病例应尽量做详细全面的检查，虽有运气成分，但偶然之中存在必然，详细的检查可减少漏诊率，有利于找出病因。（2）取异物时应注意操作手法，掌握一定的技巧，尖锐异物易损伤粘膜，刺穿管壁，尤其经过食管狭窄处更应轻柔谨慎。（3）注意充分注气，在食管腔处于开放状态时使异物管壁保持方向一致拖动异物；通过咽喉口腔部时将患者头向后仰，使食管与口咽部呈一直线状态，以利异物取出。（4）既往消化道异物多行X线检查，笔者认为金属类异物行X线检查有利于异物的诊断和定位，而明确非金属类异物则不主张钡剂等造影检查，因其导致视野不清，需反复冲洗，增加手术难度及患者痛苦。（5）术后嘱患者多卧床休息；锐利异物取出后应再进镜观察，无明显损伤者，嘱患者术后2h常规进食；有损伤者，宜术后2h进冷流汁饮食，纯牛奶属于高蛋白，进入消化道后形成一层保护膜，有利于创面修复，并遵嘱予黏膜保护剂、抑酸剂治疗；损伤严重者，应住院观察、禁食、注意生命体征的变化，观察有无活动性出血，遵嘱予抗溃疡及抗生素治疗[3]。（6）内镜治疗上消化道异物安全、快捷、经济、成功率高,应作为上消化道异物首选治疗方法。（7）上消化道小穿孔可选择合适病例行保守治疗，具有创伤小,痛苦小,恢复快,并发症少等优点,在掌握适应证的基础上,值得在临床中普遍推广.

参考文献

[1]、[3]金立强，黄双茂.胃镜下旋转法取胃内特殊异物一例.世界临床医学，2013,5:233.

[2]徐显林，刘翠青.内镜下尼龙绳圈套加异物钳方法拖取胃内打火机一例.中华消化内镜杂志，2010,1:31.