儿童气胸的损伤控制及快速康复

儿童气胸的损伤控制及快速康复

张清英韩明辉

张清英韩明辉

青岛经济技术开发区第一人民医院266555

摘要：目的：探讨儿童气胸发病后的机体损伤控制及快速康复治疗。方法：回顾分析我院2006年3月至2014年11月儿童气胸26例。均给予胸腔闭式引流术，5例4岁以下患儿给予套管针外接引流瓶；21例5-10岁患儿给予深静脉导管置管引流。

结果：26例患者均治愈出院。

结论：儿童气胸与窒息复苏时正压通气过度等因素有关，可通过以尽早合理的微创胸腔闭式引流为基础的综合治疗达到损伤控制及快速康复的目的。

关键词：气胸；损伤控制；快速康复

【Abstract】

ObjectiveToinvestigatethedamagecontrolandfasttrackofthepneumothoraxinthechildpatients.

MethodsTheclinicaldataof26caseswithpneumothoraxinourhospitalfromMar2006toNov2014werereviewedretrospectively.Allofthecasesaccepted[closeddrainageofthoraciccavity].5caseslessthan4yearsoldused[trocar]；21casesbetween4to10yearsoldwereused[deep-venouscatheter].

Results26patientswerefollowedupthesuccessfultreatment.ConclusionThepneumothoraxinthechildpatientsalwayscausedbymanyreasonsjustlike[excessivesuffocationrecoveryduringpositivepressureventilationresuscitationofneonatalpaleasphyxia，whichcanbecuredbythecomprehensivetreatmentbasedonminimallyinvasivecloseddrainageofthoraciccavityasearlyaspossible，andwecanachievethepurposeofdamagecontrolandfasttrack.

【Keywords】Pneumothorax；DamageControl；FastTrack

气胸是儿科急症之一，尤其是张力性气胸是儿科危重症之一，如不能及时发现及正确处置，必然引起因缺氧为病理基础的严重损伤，乃至呼吸、循环衰竭而出现不良后果。随着损伤控制及快速康复治疗理念的推广，尤其在处置儿童这一特殊病患群体过程中，如能及时发现病情，正确处置控制损伤程度，可明显降低低氧血症导致的中枢性神经损伤及死亡率，达到快速康复的临床目的。现将我院2006年3月至2011年11月儿童气胸26例汇报如下：

1临床资料

1．1一般资料：本组26例患儿中男17例，女9例，均为气胸＞30%且不宜保守治疗。其中新生儿5例，自发性气胸18例，外源性气胸3例，单侧气胸者23例，双侧气胸者3例；右侧气胸者15例，左侧气胸者8例.

1．2诊断：①临床表现：临床表现为突发（亦可发生在原发病稳定期）出现的烦躁、呻吟、呼吸困难，轻者呼吸略快、唇周轻紫或偶有呻吟，重者显著发绀、痛苦呻吟，甚至面色晦暗、呼吸困难，经高浓度吸氧甚至加压给氧不能改善。临床中也有少数患儿无明显症状或仅表现为呼吸急促（均大于8岁）；大多数患儿有不同程度的呼吸困难、紫绀（部分患儿给氧后紫绀仍不能减轻，或给氧时紫绀减轻，停止吸氧后再次出现）。临床以查体听诊呼吸音改变辅助X线检查明确诊断。②辅助检查：本组患儿均通过床旁胸片明确诊断，处置过程中对复杂病例进行螺旋CT检查，尤其对于新生儿CT的诊断更为权威及敏感[1]。5例患儿因情况紧急予诊断性胸腔穿刺抽气，证实为张力性气胸。共13例患儿发生呼吸衰竭，通过血气分析发现，5例为I型呼吸衰竭（38．4％），8例为Ⅱ型呼吸衰竭（61．6％）。诊断5例患儿因肺炎等症入院时无明显临床症状而在常规x线胸片检查时发现气胸，治疗中气胸进展。对病情发展较快的患儿及新生儿，选择床边X线检查，但是应注意新生儿气胸的x线表现与成人或儿童期的气胸不同，气体多聚集于胸腔前部内侧，床旁胸片有可能未见肺的压缩边缘。

1．3治疗与转归。全部病例中，对新生儿均予以新生儿温箱内或包被保温，根据病情，应用血管活性药物稳定血压，维持内环境稳定，保护心、肾、脑等重要脏器，持续无创血压、呼吸、心率、经皮氧饱和度监护，动态监测血气分析。气胸确诊后23例立即行微创持续胸腔闭式引流：5例4岁以下患儿给予套管针外接引流瓶；21例5-10岁患儿给予深静脉导管置管引流。穿刺置管部位为锁骨中线第2肋间锁骨中线。由于儿童肺部发育、环境刺激轻等因素，26例患者均未伴有血胸。而治疗过程中出现的胸腔积液通过体位改变，及呼吸指导，完全可以通过该导管引出。由于采用的导管和小儿患者本身特点，妥善的固定引流管应引起足够注意。根据观察水封瓶水柱波动及气泡冒出程度，注意保持引流管通畅。如胸腔闭式引流中水柱无波动，患儿一般情况好转，复查床边胸片气胸已吸收，先予夹管观察24h无病情反复，拔除引流管。拔管后4周复查胸部CT，未见复发。胸腔闭式引流时间平均78h，最短引流时间35h，最长引流时间160h。2例引流时间超过120h病例均为机械通气中气胸反复。16例机械通气患儿12例先撤除呼吸机，后顺利拔除胸腔闭式引流管。2例患儿胸腔闭式引流24h内复查胸片气胸吸收，因医疗外因素干扰，拔除引流管后气胸复发。1例右侧气胸闭式引流术后不久左侧出现气胸。药物应用应注意除必要的抗生素预防性应用外，在进行引流之后提倡应用肺泡活性药物如沐舒坦的应用，但对新生儿及早产儿肺透明膜病患儿应慎重应用该类药物。经综合治疗后，26例患儿均治愈出院。

2讨论

2．1气胸常见原因。任何因素导致肺泡内过度充气、肺泡内压急剧增高或肺泡腔与间质问压力差及邻近组织压迫，均可导致肺泡破裂而产生气胸。对新生儿而言吸入性肺炎（包括胎粪、羊水）和产时窒息复苏是新生儿气胸的主要原因。另外，先天肺发育不良（也包括新生儿肺透明膜病）、过度机械通气压力及机械通气脱机时间滞后等也可导致气胸的发生。

2.2治疗方式的选择小儿气胸的危险因素主要来源于气胸的进展：由于胸腔内积气导致的肺组织压缩，故而，快速有效的进行气体引流是小儿气胸诊治的关键。即使是新生儿，持续气漏或原发病严重在机械通气治疗中并发气胸的患儿也需行胸腔闭式引流[2]。虽然有学者如英国胸腔学会（BTS）认为应首选穿刺治疗[3]，但诚如美国胸内科医师学会（ACCP）的推荐，闭式引流被更广泛地采用[4]。本组患儿使用微创的胸腔穿刺置管闭式引流，因所选用导管均为静脉输液管：留置针、深静脉留置导管，舒适度好，熟练操作后不易导致医源性肺损伤，拔管后仅需贴可舒薄膜或普通敷贴覆盖，无须特殊治疗，减少了感染的机会。更重要的是，临床中，患儿往往难以自控，传统胸腔穿刺因穿刺针因素医源性损伤危险性大，而反复穿刺家长及患儿均难以接受，熟练快速的穿刺置管，牢固的导管固定，可以以最小的创伤达到最佳的治疗目的，从而达到损伤控制的目的，促进快速康复。如患儿仍需使用呼吸机支持，应注意避免人机对抗情况发生[5]。

随着生产力的发展及人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对医疗质量的要求也越来越高，尤其是面对老龄化的社会压力下，广大父母尤其是独生子女父母在对失独的恐惧的压迫下，在患儿的临床治疗中，往往对医生和医院有诸多不同层次的要求。作为医生，除了尽可能的理解患方需求做好沟通，只能不断的提高自身能力入手。尤其是基层医院的儿科，在面对张力性气胸这类发病急，病因难以预测，可能在短时间内导致死亡的急症，既要在最短时间内作出正确判断，又要在治疗过程中尽可能的减少患儿不适，缩短疗程，降低风险。

综上，儿童气胸的治疗，选择操作规范的微创闭式引流和规范的系统治疗，可以达到损伤控制的目的，从而追求快速康复的效果。

参考文献：

[1]BrennerDJ.EstimatingcancerrisksfrompediatricCT：goingfromthequalitativetothequantitative［J］.PediatrRadiol，2002，4：228-233.

[2]冯泽康，余宇熙，曾振锚主编．中华新生儿学．第1版，南昌：江西科学技术出版社，1998：305～309

[3]NoppenM，AlexanderP，DriesenP，etal.Manualaspirationversuschesttubedrainageinfirstepisodesofprimaryspontaneouspneumothorax：amulticenter，prospective，randomisedpilotstudy［J］.AmJRespirCritCareMed，2002，165：1240-1244.

[4]BaumannMH，StrangeC，HeffnerJE，etal.Managementofspontaneouspneumothorax：anAmericanCollegeofChestPhysiciansDelphiconsensusstatement［J］.Chest，2001，119：590-602.

[5]FieldD．Hi-glIandconventionalrateofpositivepressureventilation．ArchDisChild，1984；59：213DisChild，1984；59：213